LEVERABCESS: SYMTOM, ORSAKER, BEHANDLINGAR - MEDICIN - 2025

Den lever abscess är en samling av pus omgivna av en fibrös kapsel inuti levern. Det är resultatet av alla smittsamma processer som leder till sekundär förstörelse av parenkym (vävnad) och stroma (struktur) i levern.

Olika bakterier är involverade i dess ursprung, de är vanligare hos män och mellan 30 och 60 år. Det förekommer oftast i tropiska länder. Det kan förekomma som en enda abscess eller flera abscesser och påverkar leverens högra lob i upp till 90% av fallen.

Leverabcess (flera foci)
Av James Heilman, MD, från Wikimedia Commons

I sin kliniska utveckling har den en måttlig dödlighet (2-12%) och kan allvarligt äventyra patientens liv med ett allmänt dödligt resultat om det inte diagnostiseras och behandlas snabbt och på lämpligt sätt.

Dess prognos och behandling beror på den involverade kimen, kirurgi är nödvändig i nästan alla komplicerade fall för dess definitiva upplösning.

symtom

Symtomen som en person med leverabcess presenterar är olika och deras svårighetsgrad kommer att relateras till det medel som producerar abscessen, tiden för evolutionen och integriteten hos deras immunsystem.

De kommer att installeras under en variabel period på mellan 2 och 4 veckor, eftersom de är mer allvarliga och snabbare i sin presentation ju mer ung personen är. I allmänhet hittar vi:

• Feber (med eller utan frossa). Beroende på svårighetsgraden hos det orsakande medlet. Nästan obefintlig i mykos; måttlig till hög i amebiasis; allvarliga i pyogena abscesser.
• Buksmärtor. Av progressivt utseende, beläget på höger sida (i sällsynta tillfällen involverar det hela buken), med variabel intensitet, av en förtryckande eller knivande karaktär, kontinuerlig, utan att försvaga och förvärras av rörelser.
• Snabb och ofrivillig viktminskning.
• Nattsvettningar.
• Gulning av huden (gulsot) med eller utan tillhörande klåda (klåda).
• Illamående och / eller kräkningar.
• Lerfärgade avföringar. Produkt av minskningen av metabolismen av bilirubin från levern.
• Molnig eller färgad urin, vanligtvis brun till svart (ser ut som en cola).
• Generell svaghet

Symptomen kommer att vara mindre florida hos äldre. Om abscessen är belägen under membranet, kan andnings symtom som hosta och pleuritisk smärta som strålar till höger skuldra samexistera.

Det är vanligt att hitta en historia av kolecystektomi (avlägsnande av gallblåsan), gallsten (gallsten), alkoholkonsumtion och diabetes.

orsaker

Orsaken till leverabcess är en infektion på levernivån. Ursprunget till denna infektion kan vara:

1. Biliary (40%), beroende på beräkningar, stenos eller neoplasmer, och det förekommer stigande, från gallblåsan till levern.
2. Portal (16%), sekundär till en smittsam process i ett annat intra-bukorgan, vilket framgår av fall av blindtarmsinflammation, divertikulit eller inflammatorisk tarmsjukdom som komprometterar venös cirkulation av portalen.
3. Infektion av en angränsande struktur (6%), såsom gallblåsan eller kolon, och sprids genom sammanhängande direkt till levern.
4. Bakteremier av vilket ursprung som helst (7%).
5. Hepatstrauma (5%), tidigare utvecklat ett hematom som infekteras sekundärt.
6. Cryptogenic (26%), infektioner av otydligt eller okänt ursprung.

Abscesserna kan vara enkla (60-70%) eller multipla (30-40%). Beroende på vilka bakterier som är involverade kan vi dela leverabcesser i tre stora grupper:

1. Pyogen (bakteriell)
2. Amebian
3. mykotisk

Det finns ingen avgörande statistik angående förekomsten av det ena eller det andra, eftersom det beror på platsen där studien genomfördes, varav huvuddelen är av pyogen typ i utvecklade länder och av den amoebiska typen i utvecklingsländer.

Ja, en klar förekomst av pyogena abscesser hos personer med diabetes har fastställts.

Pyogen leverabcess

Enterobacteriaceae, särskilt Escherichia coli och Klebsiella spp., Är den vanligaste etiologin, även om Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Kan hittas. och Bacteroides spp.

Amebisk leverabcess

Det är vanligare i utvecklingsländer, eftersom det är endemiskt i vissa länder som Mexiko, där det utgör ett folkhälsoproblem.

Amöben (Entamoeba histolytica) når levern via portalcirkulationen och är den vanligaste formen för extraintestinal amebiasis.

Vanligtvis har patienten en historia av att ha besökt ett endemiskt område under en period som kan sträcka sig upp till 5 månader tidigare, eller att ha drabbats av amoebisk dysenteri inom 8 till 12 veckor innan symptomen började.

Svampleverabcess

De förekommer nästan uteslutande hos immunsupprimerade patienter med HIV-infektion eller som får kemoterapi eller som har fått en organtransplantation. Administrering av kortikosteroider ökar möjligheten att dess utseende.

Fall av Mucor spp och Candida spp.

Diagnos

Förutom de kliniska fynden (hypotension, takykardi och takypné) och de symtom som hänvisats av patienten, innebär diagnosen av leverabcess att utföra laboratorietester och avbildningstudier för bekräftelse.

På laboratoriet hittar du en betydande förhöjning av vita blodkroppar, anemi och förhöjd sedimentationsgrad och C-reaktivt protein (CRP).

På samma sätt kommer leverfunktionstest att förändras, med förhöjning av transaminaser, alkaliskt fosfatas (dess förhöjning antyder pyogen abscess i 70% av fallen) och bilirubiner och en minskning av proteiner på bekostnad av albumin (hypoalbuminemi).

Den enstaka, vanliga abdominala röntgenstrålen kan ge antydande tecken: luft-vätskenivåer i abscesshålan. Bilden av levern kan ses förskjutas nedåt, större än vanligt, eller genom att flytta membranet uppåt.

Om abscessen är subdiaphragmatic, kan röntgen av bröstet också visa förändringar: atelektas och till och med pleural effusion.

Den diagnostiska metoden som valts är abdominal ultraljud, som har en känslighet på 85-95%. Det har fördelen att den är icke-invasiv, lättillgänglig och billig, medan den kan vara terapeutisk (abscessen kan dräneras genom att rikta den fina nålstickningen).

Datoriserad axiell tomografi (CT) har en känslighet på 95-100%, med besväret av de höga kostnaderna och inte är tillgängligt på alla platser, men det är den definitiva bekräftande studien.

CT för en leverabcess och kortvariga skillnader i leverdämpning:
A-CT utan kontrast i det axiella planet visar en hypodense, väldefinierad multilokulär abscess i den högra leverloben (segment VII och VIII) och i medialsegmentet i den vänstra loben ( IV b).
B-CT med kontrast i arteriell fas visar en regional dämpningsskillnad i den vänstra loben intill abscessen i den vänstra levern (vit pil) med en subtil ökning i densitet (övergående leverdämpningsskillnader, THAD).
C- portalfas: visar att den tidigare noterade THAD i den vänstra loben intill abscessen har blivit isodens med resten av levern (vit pil).
D-sent fas: THAD förblir återigen isodens med resten av levern (vit pil).
Av Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava och Dr. VM Kulkarni, via Wikimedia Commons och modifierad av författaren (@DrFcoZapata)

komplikationer

Komplikationerna av leverabcess härrör i grund och botten från dess ursprung.

10-20% av fallen kan kompliceras med brott i abscessen med efterföljande läckage av innehållet i bukhålan, vilket kommer att leda till peritonit, septikemi och sepsis.

Den andra möjligheten är att brottet inträffar på grund av sammanhängande och utvidgning till angränsande strukturer, den vanligaste är pleuralhåligheten (subdiaphragmatic abscesser) som leder till empyem, till perikardiala kaviteten (de som finns i den vänstra loben) eller mer sällan till kolon.

Immunokomprometterade patienter med svår hypoalbuminemi (undernäring) och diabetes är mer mottagliga för komplikationer. I det senare tredubblas risken för komplikationer.

Prognos

Generellt sett är prognosen för fall som diagnostiserats tidigt och behandlas på lämpligt sätt god. Dåliga prognostiska faktorer är:

• Flera abscesser
• Abscesshålighetens volym> 500 ml
• Förhöjning av höger hemidiaphragm eller pleural effusion
• Spontan eller traumatisk bristning av abscessen med intra-abdominal dränering
• encefalopati
• Totalt bilirubin> 3,5 mg / dL
• Hemoglobin <8 g / dL
• Albumin <2 g / dL
• Diabetes.

Fall som är komplicerade av sepsis eller chock är de som i allmänhet har ett dödligt resultat, särskilt när det gäller abscesser som dränerar in i bröstkaviteten.

Behandling

Liksom komplikationer kommer behandlingen att orienteras efter orsaken, förutom att man tar hänsyn till personens kliniska tillstånd (allvar eller inte) vid diagnostiden.

I okomplicerade fall är behandlingen som valts administrering av lämplig medicinering plus dränering av abscessen, antingen genom ekostödad nålstickning, genom placering av en dräneringskateter eller genom operation.

När det gäller pyogena abscesser finns det flera scheman, men kombinationen av två bredspektrumantibiotika används alltid (om möjligheten att odla inte är tillgänglig). I alla fall 2 till 4 veckors behandling.

Amebiska leverabcesser bör behandlas med metronidazol i 7 till 10 dagar eller därefter med tinidazol i minst 10 dagar.

Svampabaser behandlas med amfotericin B eller flukonazol under minst 15 dagar, vilket övervakar den höga toxiciteten för amfotericin.

Även om kirurgi tidigare var den vanliga behandlingsformen, i kombination med läkemedelsbehandling, har tekniska framsteg gjort det möjligt att reservera det för komplicerade fall.

Hanteringen bör alltid inkludera dränering av abscessen. Dräneringstekniker inkluderar ultraljuds- eller CT-styrd perkutan nåldränering, dränering av kateterplacering, kirurgisk dränering eller dränering med hjälp av en speciell teknik som kallas endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP).

När det gäller abscesser större än 5 centimeter belägna i den högra loben i levern föredras placering av en dräneringskateter eftersom terapeutiskt fel på upp till 50% har bevisats i fall tappat av nålsträngning.

Kirurgi har sin absoluta indikation när det gäller abscesser belägna i den vänstra loben (på grund av risken för komplikationer med dränering till perikardiet), i flera abscesser, lokaliserade abscesser (internt septat och uppdelat i små hålrum) eller när det har varit ett dåligt svar till behandling efter 7 dagars perkutan dränering.

referenser

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. Hepatisk abscess: Kliniska egenskaper och avbildningsegenskaper och hantering vid sjukhus Loayza på 5 år. Pastor Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologi och prognostiska faktorer för leverabcesskomplikationer i nordöstra Mexiko. Universitetsmedicin. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Leverabcess: modern presentation och hantering i en västerländsk befolkning. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologi och kliniska manifestationer av bakteriell leverabcess. En studie av 102 fall. Medicin 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. Effekten av tidigare bukoperationer på kliniska egenskaper och prognos för pyogen leverabcess. Medicin 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnos och behandling av okomplicerad amebisk leverabcess. 2014. IMSS 282-10 Guide för klinisk praxis. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y, et al. Komplicerad amoebisk leverabcess öppen för pleurahålan. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, González CJ. Mucormycosis leverabcesser. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM. Perkutan behandling av stor pyogen leverabcess. Egypten J Rad och Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
10. Khan A et al. Leverns abscess dränering genom nål aspiration kontra pigtail catheter: en prospektiv studie. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Leverabcesser Radiologisk diagnos och perkutan behandling. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.