EPIKRIS: VAD DEN ÄR TILL FÖR, HUR DEN GÖRS OCH EXEMPEL - MEDICIN - 2026

Den epikris är den kliniska, komplett och detaljerad sammanfattning, som hölls vid utgången av en tidigare sjukhus person. Denna sammanfattning ger information om sjukhusinfarandet från sjukdomens början till dess upplösning. Det motsvarar en rapport om medicinsk ansvarsfrihet.

Det är den behandlande läkarens ansvar att skriva epikris vid tidpunkten för utskrivning på sjukhus. Detta ansvar kan endast delegeras till de yrkesverksamma som var i relation med patienten.

En patients medicinska historia har all information om en persons hälsotillstånd, nuvarande och förflutna. Under en sjukhusvistelse är detta dokument användbart både för att veta orsaken till samråd eller inlägg och utvecklingen av den kliniska bilden. Epicrisis syntetiserar den kliniska historien baserat på de mest relevanta data som finns där.

Liksom alla medicinska journaler är epikrisen sanningsenlig, laglig och konfidentiell. Informationen som den innehåller måste vara tydlig, konsekvent, pålitlig och verifierbar på grund av dess betydelse för patienten. Det är ett verktyg som tillåter ytterligare medicinsk vägledning, baserat på nyligen uppdaterade data.

Även om epikris respekterar innehållet och sekvensen för data finns det variationer i format och skrivstil.

Vad är det för?

Det finns många fördelar som en väl utförd epikris ger. Användbarheten av epikris är relaterad till varje individs rätt att känna till sitt hälsotillstånd och de procedurer som genomförs för att uppnå förbättring eller botemedel. Vid tidpunkten för utskrivning från ett sjukhus har patienten rätt att få en medicinsk rapport.

- Ger patienten information om sin sjukdom och de behandlingar som används för att uppnå sin bot eller förbättring.

- Referenskälla så att andra läkare känner en individs patologiska historia såväl som tidigare behandlingar.

- Det är ett användbart instrument vid upprättande av anspråk eller rättegångsförfaranden (laglig).

- Visar förslag och rekommendationer för poliklinisk behandling och hälsounderhåll.

egenskaper

- Det måste vara objektivt. Innehållet i epikrisen är baserat på medicinska journaler som tillhandahålls av sjukhistorien. Den får inte ha falsk information eller lägga till ytterligare innehåll till det som exponeras i andra dokument.

- Tydlig exponering. Trots att det innehåller medicinskt språk, bör innehållet vara lätt att tolka och förstå.

- Samstämmigt. Den skriftliga sekvensen av sjukdomens händelser måste vara relaterad till verkligheten, vad gäller evolution och kronologi.

- Sann. Uppgifterna från epikrisen måste sammanfalla med vad som angavs av patienten och det register som gjorts. Läkarnas yttrande och deras skriftliga utvärdering måste också presenteras utan förändringar.

- Medicinsk-juridiskt dokument. Både historien och epikrisen utgör stöd för den medicinska handlingen som utförs på varje patient. Alla rättsliga åtgärder - till exempel en stämning - kommer att ta hänsyn till informationen i dessa dokument.

Hur görs det?

Epikris måste baseras på uppgifterna i sjukhistorien. Innehållet måste vara en trogen återspegling av de uppgifter som tillhandahålls i dokumentet, därav dess objektivitet; därför medger den inte ändringar eller modifieringar. Beredningen av den medicinska rapporten för utskrivning motsvarar den behandlande läkaren.

Generell information

Dokumentet måste utarbetas i ett format där hälsoinstitutionen identifieras. Epikrisens struktur måste innehålla korrekt identifikation av patienten, vilket inkluderar fullt namn, kön, ålder, identitetskort och bostadsadress. Det är viktigt att registrera dagen för ansvarsfrihet.

Klinikhistoria

- Anledning till samråd och sammanfattning av sjukdomen.

- Provisorisk diagnos som han var inlagd på hälsocentret.

- Sjukhusinläggningstid, vilket anger det exakta datumet för inläggning och utskrivning

Evolution

Detta förklarar på ett syntetiserat sätt sjukdomsförloppet under sjukhusvistelse.

- Patientens kliniska status under sjukhusvistelse.

- Resultat av kompletterande medicinska undersökningar, till exempel laboratorium, bilder och specialtester.

- Förändringar i diagnoser på grund av ytterligare utvärderingar eller testresultat.

- Komplikationer under sjukhusperioden.

- Upptäckter av andra sjukdomar eller kliniska tillstånd som skiljer sig från dem som motiverade införande

Behandling

Det täcker den mottagna behandlingen med hänsyn till medicinsk vård och mediciner som används. denna behandling kan vara farmakologisk och icke-farmakologisk.

Andra procedurer såsom botemedel och mindre operation ingår. Vid operationer måste typ av ingripande anges.

Slutsatser

Det inkluderar medicinsk bedömning eller slutsatser efter sjukhusvistelse. Detta fastställer slutresultatet av patientens hälsostatus:

- Total läkning.

- Delvis botemedel.

- Persistens av den kliniska bilden eller betraktningen som en kronisk process.

- Prognos, om det inte sker någon förbättring eller om det är en kronisk sjukdom.

rekommendationer

- Farmakologisk, med exponering av den tillfälliga eller permanenta medicinen som ska tas.

- Icke-farmakologisk. Diet, rekommendationer för fysisk aktivitet, viloprogram.

- Senare medicinska konsultationer med ansvar för den behandlande läkaren eller tjänsten. Detta görs för att verifiera hälsostatus efter utskrivning.

- Hänvisning till specialister, som inträffar vid sjukdomar som diagnostiserats under sjukhusperioden.

- Fysioterapi och rehabilitering vid behov.

- Tillfällig eller permanent funktionshinder. Slutsatsen som motsvarar de fysiska eller psykiska konsekvenserna av sjukdomen.

I slutet måste rapporten ha den behandlande läkaren, hans autografunderskrift samt de relevanta uppgifterna om hans yrkeskvalifikation. Stämpel och underskrift av institutionens ledning kommer att vara stöd för rapporten.

Exempel

SCDJ sjukhus

epikris

Patient: Juan Pérez

Ålder: 40 år

ID: 18181818

Datum: 06/16/2018

Adress: Main street # 12. Independencia Avenue. Ursprungsstaden.

Medicinsk sammanfattning

Anledning till samråd: buksmärta, illamående, kräkningar, termisk stigning.

Aktuell sjukdom: En 40-årig manlig patient som konsulterade sig för en 3-dagars sjukdom kännetecknad av svår buksmärta i epigastriumet, som utstrålar till höger iliac fossa inom några timmar, åtföljt från början av illamående och kräkningar termisk inte kvantifierad, så han gick till detta centrum.

Provisorisk införande diagnos

1- Akut kirurgisk buk.

2- Akut blindtarmsinflammation.

Datum för tillträde: 06/14/2018

Datum för ansvarsfrihet: 16/6/2018

Sjukhusdagar: 3

Evolution

Patient som hade ihållande symtom sedan införandet. Absolut kost, hydrering, parakliniska undersökningar och utvärdering genom kirurgi indikeras. Laboratorierna avslutade leukocytos med ett antal 18 000 x mm3 med en uppriktig avvikelse till höger.

Den kirurgiska utvärderingen bekräftar diagnosen akut blindtarmsinflammation, för vilken en akut preoperativ utvärdering och operation krävs.

Postoperativ utan komplikationer. Kardiovaskulär utvärdering visar höga blodtryckssiffror, som återstod till igår, vilket förtjänar antihypertensiva.

För idag, förbättring av den kliniska bilden, så hans ansvarsfrihet beslutas.

Behandling

Kirurgisk: appendektomi av McBourney-teknik.

Farmakologisk: Antibiotikabehandling, hypertensiv, hydrering + gastrisk skydd.

slutsats

Patient med klinisk förbättring efter genomförd intervention, utan komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden. Tål mat. Du bör gå till hjärtkontroll så snart som möjligt.

Urladdningsdiagnos

1- Omedelbar postoperativ period av appendektomi.

2- Arteriell hypertoni.

rekommendationer

- Behandling med antibiotika i 7 dagar. Analgetika endast vid smärta.

- Mjuk kost tills medicinsk kontroll. Daglig läkning av det operativa såret.

- Fysisk vila i 1 månad.

- Medicinsk kontroll på 10 dagar.

- Gå till internmedicin eller kardiologikonsultation för att kontrollera blodtrycket.

Behandlande läkare

Schema 20202020

Kort nr 131313

Hälsoregistrering 2323

referenser

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epikris. Återställs från bigmed.info
2. Wikipedia (sista rev 2018). Medicinsk historia. Återställs från en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epikris. Återställs från en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historik om nuvarande sjukdom (HPI). Återställdes från meded.ucsd.edu
5. (Sf). En utskrivningsepikris, en medicinsk historia. Återställdes från acikgunluk.net