SENTINELHÄNDELSE: EGENSKAPER OCH EXEMPEL - MEDICIN - 2026

En sentinelhändelse är varje oväntad situation, inte relaterad till sjukdomens naturliga historia, som sätter patientens fysiska integritet, hälsa och till och med livets risk. Sentinel-händelser är vanligtvis relaterade till hälsopersonals prestanda.

Dessa händelser är i de flesta fall förknippade med mänskliga eller utrustningsfel under sjukvårdsprocessen. Vikten av korrekt identifiering av sentinelhändelser är att de flesta av dem kan undvikas genom att implementera korrekta åtgärdsprotokoll. Målet är att din ränta ska närma sig noll.

Kontrolllista för att förhindra sentinelhändelser under operationen

Sentinelhändelser har etiska och juridiska konsekvenser för personalen och för institutionen. Även om genomförandet av alla medicinska handlingar har individuellt ansvar måste institutionerna garantera patientens säkerhet. För detta implementerar de handlingsprotokoll i båda fallen samt adekvata övervakningsåtgärder.

Huvuddrag

För att en negativ händelse ska betraktas som en sentinelhändelse måste den uppfylla två grundläggande egenskaper:

- Skada eller utsätta patientens hälsa eller liv.

- Att vara relaterad till en procedur under vårdprocessen, även om det inte är en medicinsk procedur i sig.

I detta avseende är den första punkten mycket viktig, eftersom det finns en tendens att klassificera eventuella fel under patientvård som en sentinelhändelse, oavsett hur obetydlig, och det är inte korrekt.

Skapar eller utsätter patienten för risk

Ta fallet med en laboratorieassistent som kommer att ta ett blodprov och inte kan göra det vid den första punkteringen, vilket gör det nödvändigt att prova ytterligare två gånger.

Detta skapar utan tvekan obehag för patienten, men i inget fall äventyrar det deras hälsa eller liv, så att det inte kan klassificeras som en sentinelhändelse.

Tvärtom, låt oss titta på fallet där en patient som ordinerats 3 enheter heparin och istället administreras 3 enheter insulin eftersom flaskorna blandades.

I detta fall kan administration av insulin inducera hypoglykemi hos en icke-diabetisk patient och kan leda till dödsfall. Därför är detta en sentinelhändelse.

Relaterat till en handling som utförs för vård av patientens hälsa

Om en patient faller ur sängen hemma och får ett visst läkemedel är det en negativ händelse, men om fallet inträffar från båren när han flyttar till röntgenbordet, är det en sentinelhändelse.

Som framgår var det i båda fallen ett fall och i ingen av de båda händelserna ägde en medicinsk handling sig själv (injektion, kirurgi, studie etc.). I det andra fallet är det emellertid en sentinelhändelse, eftersom det inträffade i en överföring inom en hälsoinstitution för att utföra en hälsorelaterad studie.

Eftersom fallet kan orsaka skada på patientens hälsa och liv uppfyller det andra fallet de två villkoren för att betraktas som en sentinelhändelse.

Skillnad mellan sentinelhändelse och negativa händelser

Sentinelhändelser kännetecknas av att de genereras inom ramen för en medicinsk intervention och beror på villkoren för den medicinska miljön och vårdpersonalens prestanda.

Å andra sidan har biverkningar variabler kopplade till patienten och hans reaktion (biologiska variabler), liksom till miljöelement som ligger utanför hälsopersonalens kontroll.

Vanliga sentinelhändelser

Som redan nämnts, är sentinelhändelser förknippade med mänskliga misstag eller tekniska fel under genomförandet av en handling som är direkt eller indirekt relaterad till vård.

Vissa sentinelhändelser kan klassificeras som medicinsk malpractice, men andra kan inte. Av denna anledning förväxlas båda termerna ibland när de faktiskt överlappar varandra vid en viss punkt, men de är inte desamma.

Bland de vanligaste sentinelhändelserna är:

- Fall av patienter.

- Skador orsakade av funktionsfel.

- Operationer på fel plats.

- Genomföra felaktiga förfaranden.

- Försening i genomförandet av en behandling på grund av omständigheter.

- Förvirring vid administration av ett läkemedel.

- Administration av blodprodukter som var avsedda för en annan patient.

- Indikation och / eller administrering av kontraindicerade mediciner.

Listan är lång och kan utökas ytterligare och omfattar ett brett utbud av medicinska och paramedicinska handlingar. Det är därför övervakningen och kontrollen av sentinelhändelser är så viktigt.

Likaså är utvecklingen av protokoll som syftar till att undvika mänskliga misstag och fel på utrustningen av största vikt. Målet är att sentinelhändelser ska komma nära noll.

exempel

Några exempel på sentinelhändelser är:

- Patienten klipptes med ett löst rullstolskiva.

- Det högra ögat opererades istället för det vänstra

- En fullständig traumaoperation försöktes när skadekontroll indikerades.

- En patient med blindtarmsbetjäning opereras 24 timmar efter inläggningen eftersom det inte fanns några material eller personal för att utföra operationen tidigare, även om - det anvisades att utföra det så snart som möjligt.

- Patienten som får insulin i stället för heparin.

- Det kan vara så att två kuglekoncentrat anländer: A för patient 1 och B för patient 2. Men när de ska placeras finns det ett verifieringsfel och varje patient får det kulakoncentrat som motsvarade den andra.

- En patient som är känd för att vara allergisk mot penicillin får en dos av detta antibiotikum.

Kvasi-misslyckande

Slutligen är det viktigt att nämna kvasifel. Dessa är inget annat än potentiella sentinelhändelser som undviks eftersom övervaknings- och kontrollprotokollen fungerade korrekt.

Som exempel är två av de vanligaste sentinelhändelserna som nämnts tidigare. Det kan vara så att blodprodukterna skulle administreras till fel patient; Eftersom transfusionsnumret måste undertecknas av läkaren, sjuksköterskan och bioanalytiken, märkte och korrigerade en av de ansvariga felet.

Detsamma kan tillämpas vid fel ögonkirurgi; i det här fallet trodde man att det högra ögat skulle opereras, men i checklistan för skrubbsjuksköterskan och anestesiologen konstaterades att den planerade operationen var för vänster öga och därmed undviker ett allvarligt fel.

I båda fallen klassificeras händelserna som kvasfel, med tanke på att det var en avbruten sentinelhändelse på grund av korrekt genomförande av kontrollåtgärderna.

referenser

1. Alert, SE (2008). Beteenden som undergräver en säkerhetskultur. Sentinel-händelsevarning, (40).
2. Alert, SE (2006). Använda medicinsk avstämning för att förhindra fel. Journal om kvalitet och patientsäkerhet, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risk (SENSOR): konceptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel-händelse: operation på fel plats. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Undvik feloperation: en systematisk granskning. Ryggrad, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Felaktiga sidor / felaktiga platser, felprocedurer och felaktiga biverkningar: kan de förhindras? Kirurgiarkiv, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Felaktiga sidor / felaktiga platser, felprocedurer och felaktiga biverkningar: kan de förhindras? Kirurgiarkiv, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Användning av ett anatomiskt märkningsformulär som ett alternativ till det universella protokollet för att förhindra fel webbplats, fel procedur och felaktig personkirurgi. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.