NÄRA MISSHÄNDELSE: EGENSKAPER OCH EXEMPEL - MEDICIN - 2025

En händelse nära missa , även kallad en nästan miss eller nästan miss, är varje handling som kunde ha uppstått som en negativ händelse men som, lyckligtvis eller på grund av en snabb intervention, inte inträffade. I vissa litteraturer antas det också som ett kvasfel att det medicinska felet, även om det fanns, inte hade identifierats, så det finns ingen registrering av det.

Att identifiera och analysera nästan missningar tillåter oss att identifiera var de möjliga svagheterna är i vårdsystemet och dess styrkor, med tanke på att något element i nämnda system lyckades bestämma och stoppa negativa händelsen.

I sin tur är en negativ händelse den skada som patienten lidit under den medicinska vårdprocessen, vilket orsakar förlängning av sjukhusvistelse och / eller viss funktionsnedsättning vid utskrivningstillfället.

Termerna negativa händelser och nära misslyckanden används vanligtvis i kvalitetskontrollsystem för hälso- och sjukvård för att hantera patientsäkerhetsproblem och sjukhusriskhantering.

Huvuddrag

Inom hälsoområdet är registreringen av nära missar av stor betydelse med tanke på vård efter kvalitet på vård och patientsäkerhet. De mest relevanta kännetecknen för händelsen nära miss är följande:

- Händelsen nära missa har potentiell skada för patienten.

- Genom att detekteras innan en negativ händelse inträffar, tillåter det hälso-systemet att bestämma dess styrka.

- Vissa studier tyder på att händelser som är nära missa kan vara av två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skada.

- Återfallet av händelsen innebär en betydande sannolikhet för allvarliga negativa resultat, vilket antyder att det finns operativa brister i den administrativa hälsokontrollen.

- Den här typen av händelser är statistiskt oftare än biverkningar, även om de oftast inte registreras som sådana.

- De påverkande faktorerna eller elementen i denna typ av händelser är: möjlighet till mänskliga misstag, komplexiteten i behandlingen eller förfarandet och brister i hälsosystemet.

Mänskligt misstag

När det gäller mänskliga misstag inom hälsoområdet anses det som en aspekt av stort intresse eftersom även om hälso- och sjukvårdspersonal är bland de mest kvalificerade och engagerade, arbetar de i system med brister.

Av detta följer att kontrollen av patientrisker och registrering av fel i systemet anses vara av avgörande betydelse.

Komplexitet är inte synonymt med effektivitet

Systemet bör utformas på ett sådant sätt att det är lätt att göra rätt och svårt att göra misstag. Detta betyder emellertid inte att det nödvändigtvis måste vara komplext, eftersom ju mer komplex ett system, ur systemisk synvinkel, desto mer benägit att uppstå fel.

Ett hälso- och sjukvårdssystem där antalet steg som ska utföras reduceras och som har en kontroll av variabler och tydliga åtgärder kommer att undvika de brister som kan vara latenta i det.

Registrering av varje nära-miss-händelse i vilket system som helst bör vara obligatoriskt, även om det ofta förbises. Denna situation innebär att bristerna i systemet som studeras inte kan upptäckas och denna situation blir nästa möjliga negativa händelse.

Exempel på händelser nära miss

Som förklarats ovan klassificerar vissa studier om ämnet nästan misshändelser i två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skada.

Baserat på detta kan den som upptäcks innan patienten når patienten uppstå på grund av systemets styrka och kontroller som planeras av organisationen eller på grund av oplanerade insatser (chans).

Fall 1

En patient anses vara inlagd på sjukhuset och inlagt i ett delat rum.

Sjuksköterskan avser att administrera de mediciner som föreskrivs av den behandlande läkaren, men räcker oavsiktligt pillerna till den andra patienten i rummet.

Den andra patienten erkänner att detta inte är deras medicin, tar inte dem och varnar sjuksköterskan så att medicinerna kan administreras till rätt patient.

Denna situation innebär en stor potential för skada, eftersom en kognitivt nedsatt eller mindre medveten patient kan ha tagit fel mediciner.

Fall 2

Den som ansvarar för sjukhusapoteket, vid dispensering av patientens mediciner, observerar i systemet att patienten för närvarande tar en annan medicin som innebär en känd kontraindikation.

Du bestämmer dig för att gå till den övervakande läkaren, meddela honom att en av läkarna på vakt har förskrivit kontraindicerade läkemedel och begära godkännande för att borttagandet av begäran.

Läkaren instämmer i kriterierna och fortsätter med avbokningen av det medicinska receptet, eftersom en biverkning inte inträffar med tanke på den kontroll som utförts med tidigare uppgifter i patientens medicineringssystem.

Fall 3

En medvetslös patient anländer till akutmottagningen, utan släktingar eller följeslagare. I vården beslutas det att tillämpa ett läkemedel som hon konstigt är allergisk mot.

En av de bosatta läkarna märker och tillämpar omedelbart den allergimjukande medicinen. Detta ger, utan att skada patienten eller påverka hans nästa återhämtning.

Många av dessa händelser spelas inte in, vilket nedtonar dem. Korrekt rapportering och kontroll av händelser nära misslyckande undviker möjligheten att biverkningar inträffar i patientvård.

Teman av intresse

Sentinel-händelse.

referenser

1. Byrån för hälsovårdsforskning och -kvalitet (2017) ._ Biverkningar, nästan missade och fel. Hämtad från psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Utveckling av förmågan att identifiera och rapportera ogynnsamma händelser hos studenter. Medicinsk utbildning hämtad från ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Nära miss och deras betydelse för att förbättra patientsäkerheten. Iranian Journal of Public Health. Hämtad från ncbi.nlm.nih.gov
4. Nationella säkerhetsrådet. Rapportera nära missar. Hämtad från safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). Nära missar. Hämtad från the-hospitalist.org