Den subaraknoida blödningen är ett blodutsläpp som inträffade i det subaraknoida utrymmet. Den senare är en del av hjärnhinnorna och är håligheten genom vilken cerebrospinalvätskan cirkulerar. Denna vätska är ansvarig för att skydda hjärnan från allvarliga skador, eftersom den fungerar som en kudde.
Det subaraknoida utrymmet är beläget mellan araknoidskiktet och dura mater, som är två av de tre skikten i hjärnhinnorna. Dessa är membran som stöder, ger näring och skyddar hjärnan och ryggmärgen.
Den första orsaken till en subaraknoidblödning är en bruten aneurysm (dilatation av väggarna i artärerna eller venerna). Mer sällan kan det orsakas av en arteriovenös missbildning.
Sockulära aneurysmer, dvs säckliknande utbuktningar i artärväggen, är de vanligaste. Dessa motsvarar 95% av aneurysmer som brister och kan orsaka subaraknoidblödning.
Anneurysmer har vanligtvis sitt ursprung i artärgrenarna vid hjärnans bas. De kan förekomma vid eller i närheten av Willis-cirkeln (även kallad hjärnkärlscirkeln). De största aneurismerna finns i hjärnarterien i mitten.
De områden som drabbats mest av aneurismer är: korsning av halsartären med den bakre kommunicerande artären, den främre kommunicerande artären och den första bifurkationen av den mellersta hjärnarterien i Silvio-sprickan.
Subaraknoidblödning är ett tillstånd som kan uppstå snabbt och det är viktigt att den drabbade personen får omedelbar läkarvård för att säkerställa deras överlevnad. Det förekommer vanligtvis hos personer i åldrarna 40 till 60.
Det har en dödlighet på upp till 30% under den första månaden, till och med tillämpar de senaste behandlingarna. Subaraknoidblödning är ett allvarligt tillstånd som kan orsaka följder hos 60% av patienterna. 40% av de överlevande förblir i ett beroendestillstånd.
Förekomsten av subaraknoidblödning är hög i USA, Finland och Japan, medan den är lägst i Nya Zeeland och Mellanöstern.
Förekomsten är särskilt låg hos indier och afrikaner från Rhodesia jämfört med européer, vilket kan förklaras av den lägre andelen arterioskleros i dessa populationer.
orsaker
Brott i en aneurysm är den främsta orsaken till subaraknoidblödning och når 85% av icke-traumatiska orsaker. Andra orsaker kan vara blödningar på grund av en arteriovenös missbildning, blödningsstörningar eller användning av antikoagulantia.
Subarachnoidblödning kan också vara orsaken till en traumatisk skada på grund av en trafikolycka eller ett fall.
Det finns olika tillstånd som korrelerar med bildningen av saccular aneurysmer. Till exempel: hypertoni, arterioskleros (härdning av artärernas väggar), vaskulär asymmetri i Willis cirkel, ihållande huvudvärk, graviditetsinducerad hypertoni, långvarig användning av smärtstillande och historia familjemedlemmar till stroke.
Även om aneurysmer inte är medfödda, även om det finns en viss grad av genetisk disposition i deras utseende, som förekommer i andra bindvävssjukdomar. Vissa familjer är kända för att ha tre eller flera medlemmar i första eller andra graden som har haft aneurysmer.
Sockulära aneurysmer kan utvecklas från brist på kontinuitet i det mjuka skiktet i mellanlagret vid artärerna. Artärväggen sticker ut genom muskeldefekten och den sacculära bildningen eller "påsen" genereras.
Säckarna har en tunn vägg av fibervävnad. I dessa avsätts koaguler och fibrin. Den presenteras som en svullen ballong, och brott inträffar när det finns intrakraniellt tryck. Detta kan uppträda av olika skäl som fysisk eller emotionell spänning, lyft av tunga föremål, avföring eller sex.
Risken för att en aneurysm spricker varierar beroende på dess storlek. Det finns mindre risk för de som är mindre än 3 millimeter.
Subaraknoidblödning kan förekomma i alla åldrar, vissa personer föds till och med med aneurysmer som kan orsaka den. Dessa patienter måste ha kontinuerlig medicinsk övervakning för att förebygga och kontrollera eventuella komplikationer.
Kvinnor är mer benägna att drabbas av subaraknoida blödningar än män. Andra riskfaktorer som ökar sannolikheten för att drabbas av en subaraknoid blödning inkluderar tobaksbruk, alkoholmissbruk och högt blodtryck.
symtom
Subarachnoidblödning är en medicinsk nödsituation som kräver snabb uppmärksamhet. Vårdpersonal måste vara beredd att diagnostisera den och hänvisa patienten till specialiserade centra för effektiv intervention.
- När en subaraknoid blödning inträffar sker en plötslig ökning av det intrakraniella trycket. Först är det plötsligt svår huvudvärk. Patienter beskriver det som "den värsta huvudvärken de någonsin har haft" och det kan leda till förlust av medvetande.
- Kräkning är också ofta, även om illamående, fonofobi (känslighet för brus) och fotofobi (ljuskänslighet) kan uppstå separat.
- Epileptiska anfall kan uppstå när hjärnans elektriska aktivitet förändras.
- Å andra sidan kan det vara smärta i nacken, domningar i kroppen, smärta i ena axlarna, förvirring, irritabilitet och förlust av vakenhet.
- Vid fysisk undersökning kan styvhet i nacken hittas, även om den ibland endast dyker upp timmar efter dess uppträdande.
- Ökat intrakraniellt tryck kan överföras till området med cerebrospinalvätska som omger optiska nerverna. Detta kan leda till brott i vener i näthinnan och orsaka synstörningar.
- Under de första 2 eller 3 dagarna kan det förekomma en ökning av kroppstemperaturen, men den stiger nästan aldrig över 39 grader.
Andra tidiga neurologiska tecken kan också förekomma efter subaraknoidblödning och varierar beroende på aneurysmens plats:
- Hemiparesis (svaghet i bara hälften av kroppen), särskilt när det finns en aneurysm i den mediala cerebrala artären.
- Paraparesis (svag rörelse i de nedre extremiteterna): Det kan uppstå när det finns en aneurysm i den främre kommunicerande artären eller en spinal arteriovenös missbildning.
- Cerebellar ataxi (förlust av muskelkoordination på grund av inblandning av hjärnbotten): när det sker en dissektion av ryggradens artär.
- Tredje nervpares (oculomotorisk nerv, ansvarig för ögonmusklerna, påverkas). Det inträffar när det finns en aneurysm i den inre karotisartären, speciellt i början av den bakre kommunicerande artären.
- Förlamning av IX (glossopharyngeal nerv) och XIII kranialnerv (hypoglossal nerv som ansvarar för att samordna tungans rörelser): när det finns en dissektion av ryggraden.
Cirka 25-50% av patienterna dör i den första bristningen av aneurismen, men en stor del överlever och förbättras under följande minuter. 4 eller 9 dagar efter brottet kan cerebral vasospasm (förträngning av artärerna) uppstå.
Diagnos
Även om det är en av de vanligaste kliniska bilderna i neurologi, är diagnosfel mycket ofta. Det kan förväxlas med migrän, meningit, cerebral ischemi, hypertensiv encefalopati och emotionella störningar.
Subaraknoidblödning finns ofta vid fysisk undersökning. Läkaren kan observera att patienter har hårda nack- och synproblem. Även om du måste kontrollera det måste du utföra andra specifika tester.
Subaraknoidblödning diagnostiseras av närvaron av blod i cerebrospinalvätskan. Detta kan upptäckas genom en CT-skanning eller en ryggstång.
I 90% av fallen kan detta tecken ses om CT-avsökningen utförs inom de första 24 timmarna. Om detta test är negativt, bör en ryggstång utföras. Detta bekräftar subaraknoidblödning om det utesluts att ett fartyg skadades under punkteringen.
CT-skanningen hjälper till att hitta aneurismen och det område som riskerar för vasospasm. När det finns en stor mängd blod finns det en större risk.
Efter skanningen bör angiografi av alla fyra hjärnkärlen utföras. Vanligtvis visar detta test inte orsaken till blödningen, men om det upprepas de följande dagarna kan aneurismen ses.
Om det inte är bevisat att det är en aneurysm är det mest indikerade att utföra en MRI för att leta efter arteriovenösa missbildningar i hjärnan, hjärnstammen eller ryggmärgen.
Elektrokardiogram som visar avvikelser eller elektrolytstudier av blodet bör också göras. Det vill säga en analys för att mäta nivån på mineraler som finns i blodet eller urinen.
För att verifiera vasospasm kan en transkraniell Dopplerundersökning (ljudvågor som tillåter bilder av hjärnan och cerebrospinalvätskan) utföras.
För att bestämma att det finns en subaraknoidblödning är en differentiell diagnos viktig. Med andra ord måste man se till att det inte förväxlas med andra tillstånd som epilepsi, metabola encefalopatier, alkoholförgiftning, tumörer som leder till blödning, hjärnhinneinflammation, artros i livmoderhalsen, livmoderhalscentraler … bland andra.
Olika skalor används också för att mäta svårighetsgraden av subaraknoidblödning enligt dess kliniska manifestationer. Det vanligaste med Hunt- och Hess-skalan, Fisher-skalan och skalan från World Federation of Neurological Surgeons.
Behandling
Behandlingen fokuserar på att utesluta aneurysm eller vaskulär missbildning från cirkulationen. Det måste göras omedelbart för att förhindra återblödning.
Detta uppnås genom kirurgi, bromsa eller minska blodflödet till det drabbade artärkärlet (embolisering).
Detta kan göras med kateterstyrda ballonger för att öppna blodkärlen. Sedan placeras "spolar" som består av små spolar av mjuk metall. De sätts in i aneurismen för att blockera blodflödet och förhindra bristning.
Patienter som inte är lämpade att genomgå en operation bör behandlas tills de kan opereras. Detta innebär att de måste vila och ha en central linje (kateter).
Personer med betydande neurologiska underskott bör läggas in på intensivvårdsrummet. Alla åtgärder för att sänka det intrakraniella trycket bör användas, inklusive hyperventilering, användning av mannitol (diuretikum) och lugnande.
Patienten måste vara i ett rum med lite ljus, isolerat och med mediciner för att förhindra förstoppning och smärtstillande vid behov.
Krampor kan förekomma som genererar nya aneurysmer, därför är administrering av antikonvulsiva medel nödvändiga.
Vasospasmer kan också behöva behandlas. För detta används läkemedel såsom nimopidin eller papaverin.
En annan teknik är transluminal dilation (utvidgning av en artär genom en kateter med en ballong som blåser upp och tömmer).
Vasospasm kan också behandlas genom att inducera hypertoni och hypervolemi. Detta bör göras efter användning av aneurysmen, eftersom det kan orsaka återblödning.
komplikationer
Subaraknoidblödning orsakar icke-neurologiska komplikationer som är de vanligaste och som kan orsaka dödsfall. Dessa komplikationer kan vara hjärtrytmier, lungödem, lunginfektioner, njursjukdomar och hyponatremi (låg natriumnivå).
Å andra sidan kan neurologiska komplikationer vara:
- Återblödning: det förekommer i 30% av fallen under den första månaden. När det återblödas finns en dödlighet på 70%.
- Vasospasm: det är den främsta orsaken till dödlighet vid subaraknoidblödning.
- Hydrocephalus: den onormala ökningen av mängden cerebrospinalvätska i hjärnan. Det förekommer i 25% av fallen.
Alla dessa skador kan orsaka hjärnskador genom förstörelse av nervceller.
Beroende på det drabbade hjärnans område kan personen drabbas av följd som förlamning eller svaghet på ena sidan av kroppen, balansproblem, afasi (problem med att producera eller förstå tal), minnessvårigheter, problem med impulskontroll, hämning, etc. .
Prognos
Cirka 51% av människor med en subaraknoidblödning dör. Medan en tredjedel av de människor som överlever kan bli beroende.
De flesta dödsfall inträffar inom två veckor, så efter den perioden är det troligt att patienten överlever. 10% av dem före läkare och 25% 24 timmar efter blödningen. Det är därför det är viktigt att se en läkare omedelbart.
Patientens medvetenhetsnivå vid inträde, samt ålder och mängd blod i blödningen är faktorer som är förknippade med en feldiagnos.
Återställningsperioden för subaraknoidblödning är mycket lång och komplikationer kan uppstå om patienten är äldre eller har dålig hälsa. I vissa fall garanterar behandlingen inte förbättring av patienten och vissa dör till och med efter detta.
Det bör betonas att tidig vård är nödvändig. När en person presenterar de första symtomen på detta tillstånd, bör de snarast gå till ett hälsocenter.
referenser
- Becske, T. (2016 augusti 12). Subarachnoid blödning. Erhålls från Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN, … & Rosenwasser, RH (2009). Riktlinjer för hantering av aneurysmal subaraknoidblödning. Stroke, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Riktlinjer för hantering av aneurysmal subaraknoidblödning. Cirkulation, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE och Fernández Pardal, MM (2011). Neurologi (1: a upplagan i digitalt format.). Buenos Aires: Redaktör Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Medicinsk patologi. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006). Aneurysmal subaraknoidblödning. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Subaraknoidblödning. Medicin - ackrediterat program för fortsatt medicinsk utbildning, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7 december 2015). Subarachnoid blödning. Erhållen från Healthline: healthline.com.