MEDVETENHETSSTÖRNINGAR: ORSAKER OCH BEHANDLINGAR - NEUROPSYCHOLOGY - 2025

Termen medvetenhetsstörning hänför sig både till en förändring i medvetenhetsnivån (dåsighet, dumhet, koma, etc.) och till en förändring i medvetandeinnehållet (temporär eller rumslig desorientering eller svårighet att upprätthålla uppmärksamhet).

I siffror har mellan 30% och 40% av individerna som har allvarliga hjärnskador störningar i medvetandet. Orsakerna till dessa förändringar kan vara olika och härrör från lesioner på en fokal eller diffus nivå, specifikt i hjärnstammen eller i relaterade strukturer, såsom thalamus och associeringsbarken (Más-Sesé et al., 2015).

De senaste studierna visar att det finns en signifikant ökning av antalet patienter med denna typ av tillstånd efter vaskulära skador. Detta beror på den drastiska minskningen av antalet trafikolyckor som inträffade med allvarliga huvudskador.

I allmänhet tenderar siffrorna att variera mellan studier, med 44% av fallen av vaskulärt ursprung och 72% av fallen av traumatiskt ursprung (Más-Sesé et al., 2015).

Lidandet av denna typ av förändringar representerar en allvarlig medicinsk nödsituation. En korrekt diagnos och behandling är nödvändig för att förhindra att de utlöser irreversibla skador eller till och med personens död (Puerto-Gala et al., 2012)

medvetenhet

Begreppet medvetande definieras som tillståndet där en individ har kunskap om sig själv och sin miljö (Puerto-Gala et al., 2012). I medvetenheten är emellertid termerna uppvaknande och awarness väsentliga i dess definition.

• Upphissning : hänvisar till vågenhetsnivån som ”att vara medveten” och ansvarar för att bibehålla förmågan att vara vaken och reglera sömn-vakna rytmen (Más-Sesé et al., 2015).
• Medvetenhet : hänvisar till vågenhetsnivån som ”att vara medveten” och hänvisar till förmågan vi har att upptäcka stimuli från miljön och vara medveten om dem och oss själva (Más-Sesé et al., 2015).

När vi hänvisar till förändring av medvetande, kan vi hänvisa både till aktiveringsnivån eller vaksamheten och till den kapacitet som den har för att interagera med det inre.

Därför kan en individ presentera en nivåförändring och presentera ett tillstånd av dåsighet, dumhet eller koma eller presentera en förändring av innehåll som presenterar en desorientering, med eller utan villkorliga idéer (De Castro, 2008).

Fram till ungefär mitten av 1900-talet hittades inga exakta beskrivningar av medvetandeförändringar utöver de första beskrivningarna av Ronsenblath 1899. Det är på 1940-talet som flera referenser till dessa tillstånd börjar dyka upp med upptäckten av strukturerna i formationen. retikulär hjärnstam (Más-Sesé et al., 2015).

Således framhölls RAAS (stigande aktiverande retikulära system) i reglering av varningsnivåer. Förmågan att hålla sig vaken beror på att strukturerna som utgör detta system fungerar korrekt (De Castro, 2008).

Människans förmåga att tänka, uppfatta, svara på stimuli beror på hjärnbarkens funktion, men det kommer inte att visa ett effektivt utförande om deltagande av andra strukturer och utan att upprätthålla ett tillstånd av korrekt varning. När vi sover är det nödvändigt att RAAS aktiverar cortex för att väcka oss upp (Hodelín-Tablada, 2002).

Varje skada på strukturerna som utgör den kommer att leda till en minskning eller förlust av medvetenhetsnivån (Castro, 2008). Medvetande är omöjligt om SRRA är allvarligt skadad eller skadad (Hodelín-Tablada, 2002).

Tillstånd med minskat medvetande

Frånvaron av svar är inte alltid jämförbar med en total förlust av medvetande. Spädbarn med botulism presenterar till exempel ingen typ av respons på stimulering, men är ändå på vakt (Puerto-Gala et al., 2012).

Därför kan medvetandet eller aktivitetsnivån representeras i ett kontinuum, från ett milt tillstånd till ett allvarligt tillstånd av total frånvaro av svar. Således kan vi skilja mellan tillstånd mellan vaknatillståndet (varning) och tillståndet för total frånvaro av svar (koma) (Puerto-Gala et al., 2012).

• Förvirring : individen kan inte tänka tydligt och snabbt. Svarar på enkla verbala kommandon, men visar svårigheter med komplexa.
• Dåsighet : patienten sover, men kan väckas utan svårigheter inför sensoriska eller känsliga stimuli och ger ett adekvat svar på muntliga kommandon, både enkla och komplicerade.
• Clouding : svarar på enkla verbala kommandon och smärtsamma stimuli, men det finns inget tillräckligt svar på komplexa verbala kommandon.
• Stupor : vaknar bara upp med mycket intensiva och ihållande stimuli och verbala svar är långsamma eller noll; patienten anstränger sig för att undvika smärtsamma stimuli.
• Koma : representerar den maximala graden av förändring i medvetenhetsnivån och kan variera i svårighetsgrad från ytlig (det finns bara ett svar på djupa smärtsamma stimuli med rörelse i lemmarna) till djup (det finns inget svar på smärtsamma stimuli eller närvaro av någon form av reflektion).
• Hjärndöd : irreversibel förlust av alla hjärnfunktioner och oförmåga att upprätthålla autonom andning.

Koma

Termen koma används för att definiera ett tillstånd av minskad medvetenhetsnivå som kännetecknas av frånvaron av svar på yttre stimuli.

Normalt presenteras individen i ett tillstånd med ögonen stängda, utan tecken på frivilligt beteende eller svar på beställningar eller någon typ av stimulering (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

orsaker

Koma, baserat på sin definition, orsakas av en strukturell eller funktionell (metabolisk) dysfunktion av det stigande aktiverande retikulära systemet, men det kan också vara en följd av diffus kortikosubkortisk skada (De Castro, 2008).

I komaens etiologi kan man därför skilja på många förändringar som kommer att leda till lidandet av detta:

Bland de strukturella skadorna kan vi hitta hjärnblödningar, hjärninfarkt, subdurala och epidurala hematomer, hjärntumörer, infektions- och demiliniserande processer (Puerto-Gala et al., 2012).

Å andra sidan kan metabola toxiska förändringar också uppstå : Endogen förgiftning (lever, njure, binjurar, hyperkapnia, pankreatit, hyperglykemi eller hyperrosmolär misslyckande).

• Exogen rus (lugnande medel, barbiturater, amfetaminer, alkohol, MAO-hämmare, antiepileptika, opioider, kokain, metanol, etylenglykol, neuroleptika, etc.).
• Metaboliskt underskott (bronkopneumopati, CO-förgiftning, chock, hjärt-kärlsjukdomar, Wernicke, vitamin B6 och B12-brist och folsyra).
• Hydroelektrolytförändringar och syra-bas balans).
• Temperaturstörningar.
• Epilepsi (Puerto-Gala et al., 2012).

Således kommer rstosfaktorer att orsaka en komatosituation när de påverkar stora områden i diencephalon och hjärnstammen och / eller de hjärnhalvorna. Det finns bevis för att de vanligaste orsakerna till koma är: diffus axonal skada, hypoxi och sekundära skador som kommer att påverka hjärnstammen (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Utvärdering av koma

När en individ presenterar för en sjukhusvårdstjänst med en total frånvaro av svar och utan att vara helt medveten, innan man bestämmer graden av påverkan och vilken typ av medvetandeförändring de drabbas av, är det viktigt att kontrollera de fysiska förhållandena som kan utgöra en risk avgörande för personens liv (De Castro, 2008).

Inför en situation med bristande medvetenhet kommer insamling av information från människor nära den drabbade individen att vara väsentlig: information om tillhörande sjukdomar, tidigare huvudskador, tidsförlopp för förändring av medvetande, initiala manifestationer och plats, läkemedelskonsumtion, exponeringar för gifter osv. (Puerto-Gala et al., 2012).

Dessutom kommer en allmän undersökning av individen av fysiska variabler att genomföras: blodtryck (BP), rytm och hjärtfrekvens (HR) och andningsorgan, temperatur, blodsocker, hjärtklappning i hjärnan och hjärnhinnor (Puerto-Gala et al., 2012 ).

När väl de förhållanden som kräver omedelbar behandling har uteslutits och patologierna som utgör en viktig risk för patienten har kontrollerats utförs den neurologiska bedömningen (De Castro, 2008). Den neurologiska bedömningen kommer att utforska: medvetenhetsnivån, andningsmönstret, hjärnstammens reflexer, ögonrörelser och motoriska svar (Puerto-Gala et al., 2012).

Bland instrumenten som används för att bedöma kommatillståndets djup är Glasgow Coma Scale (GCS) det mest accepterade instrumentet för denna typ av bedömning (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Denna skala använder tre kategorier av utvärdering: okulär öppning (spontan, verbalt kommando, smärta, inget svar), bästa motoriska svar (följer verbala kommandon, lokaliserar smärta, tillbakadragande, onormal flexion, benägen förlängning och inget svar) och bättre verbalt svar (orienterat svar, desorienterat svar, olämpliga ord, obegripliga ljud, inget svar). Därför ligger poängen som en individ kan få på skalan mellan 3 och 15 poäng (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Att få en låg poäng på GCS kommer att indikera komaets djup. En poäng lägre än 9 är en indikation på allvarlig hjärnskada; en poäng mellan 3 och 5 tyder på mycket djup hjärnskada och förekomsten av en djup koma (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Prognos och behandling

När individen är på ICU (intensivvårdsavdelning) är prioriteringen deras överlevnad. Medicinsk behandling i den akuta fasen inkluderar stabilisering av patienten, kontroll av befintliga medicinska problem och de som orsakas av situationen, förebyggande av komplikationer. I allmänhet används farmakologiska och kirurgiska behandlingar.

Prognosen för utveckling och återhämtning av patienter i koma är varierande. I många fall hotas deras överlevnad av olika komplikationer både i den akuta fasen (infektiösa processer, metaboliska förändringar, behov av sondar och katetrar, etc.) och i subakuta faser (epileptiska anfall, immobilitet etc.) (Mer- Sesé et al., 2015).

Omvårdnadsåtgärder är avgörande för att förebygga infektioner och komplikationer, hantera inkontinens och näring (Más-Sesé et al., 2015).

I den subakuta fasen, när individen inte kan komma ur koma, kommer en intensiv neurologisk och neuropsykologisk intervention att utföras. Åtgärderna kommer att syfta till att uppnå en uppkomst från ett förändrat medvetande till ett högre, genom användning av multisensorisk stimulering som verkar på tre områden: somatisk, vibrerande och vestibulär, försöker förbättra patientens perceptuella kapacitet (Más-Sesé et al., 2015).

Dessutom kommer deltagande av en specialistfysioterapeut att vara avgörande för kontroll av muskelatrofi. Fysioterapi är huvudsakligen involverad i postural kontroll och underhåll av muskelton och det osteoartikulära systemet (Más-Sesé et al., 2015).

Om patienten lyckas ta sig ur koma är det troligt att han eller hon kan ha betydande neurokognitiva, beteendemässiga, affektiva och sociala brister. Alla dessa kommer att kräva en specialiserad intervention (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Slutsatser

När allvarlig hjärnskada inträffar som involverar en medvetslöshet, är akut och specialiserad medicinsk vård nödvändig för att övervaka överlevnad och framtida komplikationer.

Att lida av en koma-situation är ett mycket begränsande villkor inte bara för individen utan också för deras familjemedlemmar. I de flesta fall måste familjen få stöd, vägledning eller till och med psykoterapi för att möta situationen (Más-Sesé et al., 2015).

Oavsett om patienten utvecklas positivt eller om komaen fortsätter att leda till ett bestående tillstånd, kommer det att vara viktigt att familjen arbetar på ett samordnat och organiserat sätt med de medicinska och rehabiliteringsgrupperna.

referenser

1. De Castro, P. (2008). Patient med förändrat medvetande i akutmottagningen. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., & Cordero Torres, J. (2012). Förändring av medvetenhetsnivån. I SemFYC, Urgencies and Emergencycies Manual (s. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Ihållande vegetativt tillstånd. Paradigm för aktuell diskussion om förändringar av medvetande. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. León-Carrión, J.; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Koma och vegetativt tillstånd: Medicinsk-juridiska aspekter. Spanish Journal of Neuropsychology, 63-76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,. . . Femenia-Pérez, M. (2015). Uppmärksamhet på patienter med förändrade medvetenhetstillstånd i ett sjukhus för långvarig vistelse för kroniska patienter. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.