MÖDRAR-FOSTERISOIMMUNISERING: PATOFYSIOLOGI, BEHANDLING - MEDICIN - 2025

Den fetal maternal alloimmunisering är den patofysiologiska processen av graviditeten bestående maternal antikroppsproduktion till fostret som anses vara en antigen med RH faktor skiljer sig från den hos modern, varvid detta tidigare sensibiliserade.

Denna sista egenskap är mycket viktig eftersom den genererar skillnaden mellan termerna om isoimmunisering och inkompatibilitet. Det beror enbart på blodkompatibiliteten mellan mor och far: om fadern är homozygot för D-antigenet med avseende på modern, kommer 100% av barnen att ärva det antigenet från fadern.

Om å andra sidan fadern är heterozygot med avseende på D-antigenet frånvarande i modern, är sannolikheten för att barnen ärver dessa antigener 50%. Det är en allvarlig inkompatibilitet mellan mödrar och foster, vilket främst påverkar fosterets livskraft.

Skillnaden mellan isoimmunisering och inkompatibilitet

Inkompatibilitet avser antigen-antikroppssvaret som produceras mellan modern och fostret när hemotyperna är olika: till exempel mamma A, far B; eller Rh-mor, Rh + far, men utan passage av röda blodkroppar i modercirkulationen, det vill säga utan sensibilisering.

Å andra sidan, vid isoimmunisering finns det redan en kontakt mellan de olika icke-kompatibla hemotyperna, vilket ger en sensibilisering hos modern och därför bildas minnesantikroppar (IgG) som svar på antigenet som finns i fostrets röda blodkroppar, främst D.

När det är oförenlighet med en första graviditet kan modern bli sensibiliserad. Därför fastställer oförenlighet sällan den nyfödda hemolytiska sjukdomen, bara i 0,42% av fallen.

Detta beror på att i den första graviditeten bildas antikroppar med akut fas av IgM, som på grund av deras höga molekylvikt inte passerar placentamembranet.

Endast 1 ml fosterblod krävs för att passera genom moderkakan för att initiera ett immunsvar. Lägre mängder kan öka sekundär immunitet.

När kvinnan är sensibiliserad kan immunsystemet från mödrarna producera stora mängder anti-Rh-antikropp mot små mängder fosterblod.

patofysiologi

Mödrarnas isoimmunisering till fetala röda blodkroppsmembranfaktorer eller antigener resulterar i ett tillstånd som kallas hemolytisk sjukdom hos den nyfödda.

Denna isoimmunisering produceras huvudsakligen av två antigena stimuleringsmekanismer: inkompatibel blodinjektion eller transfusion och heterospecifik graviditet. Det kan också ske isoimmunisering när det gäller organtransplantationer.

Isoimmunisering kan ske vid leveransen, med amniocentes och även i fall av aborter av oförenliga produkter.

10% av mödrarna kan isoimmuniseras efter den första graviditeten, 30% efter den andra och 50% efter den tredje.

Sedan, när en mängd fosterblod korsar placentamembranet och går in i cirkulation för att blandas med moderblod, igenkänner det moderna immunsystemet dessa nya röda celler som antigener och börjar produktionen av anti-Rh IgG-antikroppar för att "förstöra" fosterets röda celler. .

Dessa antikroppar har också förmågan att korsa placentamembranet och orsaka hemolys av foster erytrocyter, och till och med fortsätta att producera hemolys under den nyfödda perioden. Av denna anledning kallas det hemolytisk sjukdom hos den nyfödda.

Anti-D-antikroppar predisponerar D-positiva röda celler (från fostret) till tidig förstörelse i mjälten, och det har visats att när mängden antikroppar är överdriven finns det också leverförstörelse.

När antikropparna har bildats och patienten presenterar positiva titrar - oavsett titrationsgrad - anses modern vara isoimmuniserad.

Diagnos

Varje gravid kvinna bör göra blodtypning för att bestämma ABO-grupp och Rh-faktor.

Enligt resultatet, om den moderiska Rh-faktorn är negativ, bör det indirekta Coombs-testet utföras för att bestämma närvaron av cirkulerande antikroppar i moderblodet.

Coombs-testet är ett hematologiskt och immunologiskt test, som också är känt med namnet antiglobulintest, som består av att erhålla ett blodprov genom venipunktur för att bestämma om det finns förekomst av antikroppar mot antigenen i de röda blodkropparna.

Hos modern utförs indirekta Coombs-test, som kommer att upptäcka närvaron i moderblodet i cirkulerande IgG-antikroppar riktade mot membranantigener från andra röda blodkroppar.

I fostret utförs direkt Coombs-testet, vilket gör det möjligt att identifiera närvaron av nämnda IgG-anti-erytrocytantikroppar på ytan av fetala röda blodkroppar.

komplikationer

Den vanligaste och farliga komplikationen vid isoimmunisering är hemolytisk sjukdom hos det nyfödda, vilket orsakar hemolys av röda blodkroppar med följdkomplikationer för barnet.

I förhållande till hastigheten och storleken på hemolysen kommer fostret att vara anemiskt. Svårighetsgraden hos det intrauterina fostret beror på svårighetsgraden av nämnda anemi.

Svår anemi leder till upprättandet av en patologisk enhet känd som hydrops fetalis eller hydrops fetalis, som kännetecknas av allvarligt ödem som är sekundärt till det enorma läckaget av vätskor i fosterets organ och vävnader.

Denna anemi resulterar i en intensifiering av erytropoies som en kompensationsmekanism, både i benmärgen och i levern, vilket tillför bilden medullary hyperplasi och uppenbar hepatosplenomegaly.

Hepatomegaly åtföljd av hyperbilirubinemia - en produkt av överdriven frisättning av bilirubin genom massiv hemolys - ger svår gulsot som kan deponeras i hjärnan.

Denna sjukdomsenhet kallas kernicterus, som kännetecknas av hjärnskador, kramper och till och med dödsfall från bilirubinavlagringar i hjärnan.

Behandling

Behandlingen av isoimmunisering riktar sig mot profylax av komplikationer och kan initieras både i utero och hos den nyfödda.

För intrauterin behandling är behandlingen direkt intrauterin transfusion av Rh-faktorblod, i syfte att korrigera anemi, hyperbilirubinemi och minimera hemolys.

För postpartum-behandling är växlingstransfusion den metod som du väljer. Det består av att byta ut det nyfödda blodet mot Rh-blod; det vill säga det finns en ersättning av det nyfödda blodet med ett som inte presenterar antigenet på dess yta.

Utbytestransfusionen syftar till att korrigera hyperbilirubinemi, minska hemolysen för att undvika risken för kernicterus. Fototerapi kan också användas för att behandla gulsot och förebygga allvarlig hyperbilirubinemi.

Som profylaktisk behandling indikeras Rho D-immunglobulin (känd som RhoGAM) för moderens isoimmunisering intramuskulärt.

Det indikeras hos Rh-kvinnor med Rh + -partner under de första veckorna av graviditeten, innan deras immunsystem börjar producera anti-Rh-antikroppar.

Med detta vaccin undviks moderens sensibilisering genom att injicera 300 mg Rho D-immunglobulin, vilket möjliggör neutralisering av cirka 30 ml blod från fostret. Det kan också anges postpartum eller abort hos Rh-mödrar.

referenser

1. Francisco Uranga. Praktisk obstetrik. 5: e upplagan. Redaktionell intermédica. Obstetrisk immunohematologi. P. 825-844.
2. Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Oförenlighet mot isoimmunisering. Återställd från: sapiensmedicus.org
3. Hector Baptista. Användbarhet av direkt antiglobulintest vid neonatal screening. (2007) Återställd från: scielo.org.mx
4. Dharmendra J. Nimavat. Pediatriska Hydrops Fetalis. 25 jul. 2017. Medscape. Återställs från: emedicine.medscape.com
5. Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Kliniskt viktiga blodgrupper utanför ABO- och Rh-systemen. Mexiko: Redaktionell Prado; 2006. sid. 145-159