KLINISK REGISTRERING: EGENSKAPER, KOMPONENTER, VIKT, EXEMPEL - MEDICIN - 2025

Den kliniska journalen är ett juridiskt och konfidentiellt dokument där patientens data registreras, uppgifter som krävs för att fastställa diagnoser, förskriva medicinsk behandling och planera omvårdnad vid behov.

I vissa hälsocentraler och beroende på länderna anses den kliniska posten vara likvärdig med patientens medicinska register. När de betraktas som annorlunda inkluderar filen medicinsk historia.

Korrekt hantering av den information som ingår i nämnda fil ger rättsligt skydd för patienten, sjukvården som är involverade i patientvård och institutionen. Det är mycket användbart att stödja undervisningsprogram, bland annat för kliniska och statistiska studier.

Den kliniska rapporten är historien om en patients hälsotillstånd, det är ett skriftligt instrument som innehåller antecedent, parakliniska undersökningar, laboratorietester, diagnoser, prognoser, behandlingar och patientens svar på nämnda behandlingar.

I den registreras nödvändiga data för hälsoteamet. Den innehåller alla framstegsanteckningar, interkonsultationer, referenser, episoder av sjukhusvistelse, operationer etc., det vill säga, det innehåller en kronologisk registrering av patientens hälsostatus.

Den kliniska filen öppnas vanligtvis när patienten går till en medicinsk institution, offentlig eller privat, för att begära någon typ av läkarvård. I vissa länder som har offentliga hälsovårdstjänster fastställs regler för registrering och organisering av medicinska journaler.

I vissa hälsoinstitutioner öppnas inte den medicinska filen för konsultationer på polikliniken på dagen för konsultationen utan på dagarna före den, så att alla personuppgifter för patienten kan erhållas och antalet identifiering till filen. För närvarande använder många institutioner digitaliserade poster.

Egenskaper för den kliniska posten

Det är ett konfidentiellt dokument, informationen i den måste hanteras med bedömning och i enlighet med koderna för medicinsk deontologi. Den kliniska posten tillhör institutionen eller tillhandahållaren av den medicinska tjänsten. Patienten har dock rättigheter till informationen för att skydda sin hälsa.

Alla medicinska register måste innehålla korrekt information om patientidentifiering. Alla anteckningsblad eller rapporter om filen måste identifieras med patientens namn, datum och tid för varje procedur och fullständigt namn och autograf eller digital signatur för den person som förberett den.

Det måste vara en riktig återspegling av förloppet för patientens sjukdom och dess data kan inte ändras eller förfalskas. Språket måste vara exakt, tekniskt och så långt det är möjligt får det inte innehålla förkortningar eller förkortningar, det måste ha läsbar handskrift utan ändringar eller raderingar och hållas i gott skick.

I vissa länder finns det bestämmelser för hantering av kliniska register och offentliga och privata institutioner har skyldighet att hålla kliniska register under minst fem år efter det senaste registrerade samrådet.

Sammanfattningsvis kan de allmänna egenskaperna hos den kliniska posten anges:

-Väl identifierad.

-Konfidentiell.

-Försäkring (Endast auktoriserad vårdpersonal har tillgång).

-Tillgängligt (vid den tidpunkt det krävs).

-Untransferable.

-Läsbar.

-Sanningsenlig.

-Det måste ha noggrannhet och precision i innehållet.

-Utarbeta med teknisk strikthet.

-Full.

-Det måste innehålla identiteten för alla läkare eller vårdpersonal som är involverade i patientvård och medicinsk hantering. Fullt namn, handskriven eller digital signatur och professionell ID.

Komponenter

-Front ark: data för identifiering av hälsocentret, inklusive typ, namn och adress. Namn, kön, ålder och adress på patientens rum och andra uppgifter som kan vara nödvändiga, särskilt de som krävs enligt hälsoregler.

-Fullständig klinisk historia.

-Noteringar om evolution.

-Laboratoriska resultat och skåpresultat.

-Registrerings kort.

-Vid sjukhusinläggning: inlägg, anteckningar om framsteg och ansvarsfrihet, inledande nödanmälan om patienten har varit inlagd av räddningstjänsten, observationsanteckningar, anteckningar före operativ och postoperativ, om det är fall.

-Förfrågan och / eller överföring.

-Konsultationer och referenser.

-Sociala arbetsblad.

Andra dokument: informerat samtycke. Sjuksköterska. Ark med medicinska indikationer.

Medicinsk historia

Den medicinska historien måste fyllas i av den behandlande läkaren och består av:

-Förhör: identifikationskort, familjehistoria och ärftliga tillstånd, personlig patologisk historia (inklusive missbruk, i förekommande fall), och icke-patologisk, sjukdom eller någon aktuell sjukdom (inklusive rökning, dricka alkohol och andra) och ifrågasättande av apparater och system kroppsligt.

-Fysisk utforskning. Du måste ha åtminstone: vanor (idrottare, stillasittande osv.), Vitala tecken (puls, kroppstemperatur, blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens), data om huvud, nacke, bröst, buk, ben (övre och nedre) och könsorgan.

-Resultat från tidigare och nuvarande studier.

-Behandlingar eller terapier som tidigare använts och deras resultat.

-Diagnostik.

-Behandling och medicinska indikationer; när det gäller läkemedel, som minst anger: dos, väg och periodicitet.

-Noter om evolution, som måste skrivas av den ansvariga läkaren vid varje poliklinik.

Betydelse

Den kliniska protokollet är det dokument som utarbetas som ett resultat av intervjun mellan läkare och patient samt logg över varje inlagd patient. Varje fil lagrar de beställda kliniska uppgifterna för varje kliniskt fall som anländer till sjukhuset eller för varje patient som kommer in på ett kontor. Det är grunden för hjälp, undervisning och forskning inom medicin.

Det är inte bara en annan roll i den institutionella byråkratin eller bara ett administrativt förfarande, vikten av den kliniska journalen överskrider relationen mellan läkare och patient. För patienten, att ha en fil betyder förtroende, den anger också att uppmärksamhet ägnas åt honom.

För den behandlande läkaren är det databasen som innehåller element för diagnos och behandling, som innehåller data för studieprogram, forskning eller behandling för specifika fall.

För läkaren i utbildningen är den kliniska protokollet hans värdefulla inlärningsverktyg. I kliniska sessioner är posten den grundläggande axeln som relaterar teori till praxis

För sjuksköterskan är den kliniska journalen ett kommunikationsinstrument med de behandlande läkarna, det inkluderar observationer och resultaten av kontinuerlig övervakning som vanligtvis är avgörande för terapeutisk hantering.

Det är databasen för klinisk forskning, den möjliggör beräkning av morbiditets- och dödlighetsuppgifter och implementering av epidemiologiska övervaknings- och hälsoutbildningssystem, bland andra.

Om den kliniska posten är elektronisk erhålls flera fördelar, såsom lagringsutrymme. Informationen är tillgänglig omedelbart, både för den behandlande läkaren och för konsultation av behörig personal. Dessutom kan order till apotek, laborationer och medicinska undersökningar omedelbart utfärdas i de sammankopplade systemen.

Exempel på klinisk registrering

Nedan följer ett exempel på ett format av en del av en elektronisk medicinsk post utvecklad av företaget «Handy Patients Enterprise», av schweiziskt ursprung och implementerat i många europeiska och amerikanska länder.

Exempel på elektronisk medicinsk registrering (Källa: via Wikimedia Commons)

referenser

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Fallpresentationsformat och kliniskt resonemang: en strategi för att lära läkarstudenter. Medicinsk lärare, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Att gifta sig med innehåll och process i klinisk metodundervisning: förbättra guide till Calgary - Cambridge. Akademisk medicin, 78 (8), 802-809.
3. Manual för den elektroniska medicinska journalen, MDEC (2011). Generaldirektoratet för hälsoinformation. Ministeriet för hälsa, Mexiko.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016). Uppfattning av nyttan av den elektroniska medicinska journalen i ett nationellt institut för hälsa. CONAMED Magazine, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Den strukturerade kliniska intervjun för DSM-III-R (SCID): I: historia, skäl och beskrivning. Arkiv för allmän psykiatri, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Uppfattning av patienter och tjänstemän om genomförandet av den elektroniska medicinska journalen från Panamas hälsoministerium.
7. Waitzkin, H. (1984). Läkare-patientkommunikation: kliniska konsekvenser av samhällsvetenskaplig forskning. Jama, 252 (17), 2441-2446.