De Gibbs Kriterierna är en serie av kliniska riktlinjer som klassiskt har använts för att göra diagnosen korioamnionit. Chorioamnionitis är en akut infektiös inflammatorisk process i placentamembranen åtföljd av en infektion med fostervatteninnehållet, det vill säga amniotisk vätska, navelsträngen och / eller fostret.
Chorioamnionitis kallas också intra-amniotisk infektion eller amnionitis och kan åtföljas av för tidigt brott i membranen eller fostervattensäcken och för tidig leverans. Det drabbar mellan 2 och 11% av gravida kvinnor och i dessa fall 5% av fostret.
Förstoring av ett mikrografi av ett fall av korioamnionit. Det övre skiktet motsvarar amnion och det undre skiktet till chorion. Ett inflammationsmönster på grund av mikrobiell infektion observeras (Källa: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Chorioamnionitis bör alltid misstänkas när den gravida kvinnan har feber utan någon annan uppenbar infektionskälla.
Chorioamnionitis är en viktig orsak till morbiditet och dödlighet hos mödrar och foster. För modern är det relaterat till en ökad risk för andningsbesvär hos vuxna, sepsis, blödning efter födseln, hysterektomi och dödlighet. För fostret ökar risken för låg APGAR-poäng, sepsis, blödning, för tidig födsel, neuro-utvecklingsstörningar och fosterdöd.
Även om Gibbs-kriterierna gör det möjligt att göra en klinisk diagnos av denna patologi, tillåter andra test, främst fostervattensförsök (ta ett prov av amniotisk vätska), diagnosen att bekräftas, identifiera bakterien och upprätta en adekvat behandling.
Gibbs kliniska kriterier
1982 rapporterade Gibbs et al. En serie kliniska kriterier som möjliggör diagnos av korioamnionit. Dessa kriterier förblir i kraft, även om de har ändrats och kompletterats.
Gibbs kliniska kriterier:
- Utseende av moderfeber större än eller lika med 37,8 ° C. (För närvarande ≥ 38 ° C)
Ovanstående kriterier och två eller flera av följande:
- Foster takykardi större än 160 slag / minut.
- Leukocytos hos mödrar som är större än 15 000 leukocyter / mm3.
- Uterin irritabilitet manifesteras av smärta vid palpation eller med fosterrörelser och / eller med livmodersammandragningar.
- Vaginal leukos eller illaluktande vaginal urladdning.
Vissa av dessa kriterier är mycket ospecifika och möjliggör misstank för korioamnionit, men de måste bekräftas med hjälp av amniocentes.
Vid fostervattenprövning görs en biokemisk studie av fostervatten för att mäta glukos och närvaron av leukocyter och en mikrobiologisk studie med Gram-fläck, förutom en kultur och antikrogram, för aeroba och anaeroba mikroorganismer.
I fall där amniocentes inte tekniskt kan utföras, till exempel när säckarna har brustit och anhydramnios finns, är Gibbs-kriterierna de som kan vägleda diagnosen.
Andra diagnostiska kriterier
I vissa fall, även om Gibbs-kriterierna inte är uppfyllda, kan korioamnionit misstänkas när mamman har en bestående feber utan något annat tydligt fokus, tecken på livmoders irritabilitet och ökat C-reaktivt protein (CRP). I dessa fall kan vissa parakliniska test hjälpa till att bekräfta diagnosen.
Blodantalet och C-reaktivt protein visar leukocytos och ökad CRP.
Amniocentesis kan visa mycket låga glukosnivåer (mindre än 5%), även bakterier kan ses med Gram-fläcken. När amniocentesen är klar indikeras odling och antibiogram av provet. Detta kan bekräfta diagnosen korioamnionit.
Icke-stress fosterkardiotokografi (NST) -tester kan i dessa fall visa mycket höga fosterhjärtfrekvenser (mer än 160 x minut) och irriterande livmodern dynamisk aktivitet som inte svarar på tocolytika.
Ett annat test som gör det möjligt att utvärdera fostertillståndet är den så kallade "fosterbiofysiska profilen", som är ett ekotonografiskt test i realtid som gör det möjligt att utvärdera fostrets spontana rörelser, andningsrörelser, muskelton och fostervatten. I dessa fall förändras den biofysiska profilen.
Om moderens temperatur, utan någon annan synlig infektionskälla, är större än eller lika med 38 ° C indikeras en blodkultur.
Behandling
När den kliniska diagnosen chorioamnionitis har bekräftats bör graviditeten avbrytas oavsett graviditetsålder och antibiotika ska administreras. Amnionit är inte en indikation för kejsarsnitt. Kejsarsnitt utförs endast under obstetriska indikationer.
Vaginal leverans är en mycket säkrare väg, eftersom den utgör en lägre risk för modern. Under vaginal leverans bör kontinuerlig fosterövervakning och antibiotikabehandling av modern upprätthållas. Perioden fram till leverans bör inte överstiga 12 timmar.
Antibiotika som valts initialt är:
- Gentamicin : 1,5 mg / kg IV som en startdos för att fortsätta med 1 mg / kg IV var 8: e timme (om det inte finns någon njurinvolvering).
- Clindamycin : 900 mg IV var 8: e timme.
- Penicillin : 3.000.000 enheter IV var 4: e timme.
- Vancouveromycin : 15 mg / kg och piperacillin / tazobactam 4,5 g IV var 6: e timme.
Behandlingen upprätthålls tills efter leverans. Om febern kvarstår efter förlossningen upprätthålls behandlingen och ändringarna kommer att göras enligt resultaten från de redan angivna kulturerna och antikrogrammen.
Efter leveransen kommer ett prov av moderkakan att tas för odling och en anatomopatologisk studie av densamma indikeras.
Tidig kejsarsnitt (Källa: Se sida för författare / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Standarder för asepsis
Om det finns en formell indikation för att avbryta graviditeten med kejsarsnitt, måste vissa speciella aseptiska regler följas under operationen för att undvika förorening av de extrauterina vävnaderna. Bland dessa standarder kan följande namnges:
- Kuddar bör användas för att förhindra att förorenad amniotisk vätska rinner ut ur livmodern.
- Användningen av den elektrokirurgiska enheten bör begränsas.
- Alla områden eller vävnader som kan ha varit förorenade och infekterade bör tvättas ordentligt.
- Kirurgen måste byta handskar för att fortsätta till stängningen av bukväggen.
- Det finns inga fördelar med avseende på de olika metoderna för kejsarsnitt, eftersom förekomsten av infektioner i dessa fall är densamma.
- Under den postoperativa perioden och under en period av minst sju dagar ska antibiotikabehandling upprätthållas.
Med tanke på att den största riskfaktorn för svampamnionit är graviditeter med en IUD eller cerclage, bör fluconazol 400 mg / dag IV läggas till antibiotikabehandlingen hos dessa patienter.
Beroende på graviditetsveckorna (30 till 33 veckor) kommer behandling att placeras för att främja lungmognad av fostret. I dessa fall, om möjligt, bör du vänta 48 timmar innan du avslutar graviditeten för att kunna placera två doser av betametason.
referenser
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williams obstetrik, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnos och behandling av klinisk korioamnionit. Colombianska tidskriften för förlossning och gynekologi bind 59 nr 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, & Loscalzo, J. (2001). Harrisons principer för internmedicin.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Pathophysiology-Ebook: den biologiska grunden för sjukdom hos vuxna och barn. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Kritisk vårdförlossning. John Wiley & Sons.