STROKE: SYMTOM, ORSAKER OCH BEHANDLINGAR - NEUROPSYCHOLOGY - 2025

En stroke eller cerebrovaskulär olycka är varje förändring som sker tillfälligt eller permanent, i ett eller flera områden i den mänskliga hjärnan som en följd av en störning i hjärnblodtillförseln (Martínez-Vila et al., 2011).

För närvarande hittar vi i den vetenskapliga litteraturen en mängd olika termer och begrepp som hänvisar till denna typ av störningar. Den äldsta termen är stroke, som användes på ett allmänt sätt när en individ påverkades av förlamning, men det innebar inte en specifik orsak (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Bland de mest använda termerna kan vi nyligen hitta: cerebrovaskulär sjukdom (CVD), cerebrovaskulär störning (CVD), cerebrovaskulär olycka (CVA) eller generisk användning av termen stroke. Dessa termer används vanligtvis omväxlande. När det gäller engelska är termen som används för cerebrovaskulära olyckor "stroke".

Definition av stroke

En cerebrovaskulär olycka eller störning inträffar när blodtillförseln till ett område i hjärnan plötsligt avbryts eller när ett blodutsläpp inträffar (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Syre och glukos som cirkulerar genom vår blodomlopp är avgörande för att hjärnan ska fungera effektivt eftersom den inte ackumulerar sina egna energireserver. Dessutom passerar cerebralt blodflöde genom de cerebrala kapillärerna utan att komma i direktkontakt med neuronala celler.

Vid basala förhållanden är nödvändig perfusion av cerebralt blod 52 ml / min / 100 g. Därför kommer varje minskning av blodtillförseln under 30 ml / min / 100 g allvarligt att störa hjärncellsmetabolismen (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso och Martín och León-Carrión, 2002).

När områden i hjärnan slutar ta emot syre (anoxi) och glukos på grund av otillräckligt blodflöde eller massivt blodflöde kommer många av hjärncellerna att skadas allvarligt och kan dö omedelbart (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Typer av stroke

Den mest utbredda klassificeringen av sjukdomar eller cerebrovaskulära olyckor görs enligt deras etiologi och är indelad i två grupper: cerebral ischemi och cerebral blödning (Martínez-Vila et al., 2011).

Cerebral ischemi

Termen ischemi avser avbrott i blodtillförseln till hjärnan som en följd av en blockering av ett blodkärl (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Det är vanligtvis den vanligaste typen av stroke, ischemiska attacker utgör 80% av den totala förekomsten (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Beroende på förlängningen kan vi hitta: fokal ischemi (påverkar endast ett specifikt område) och global ischemi (som samtidigt kan påverka olika områden), (Martínez-Vila et al., 2011).

Beroende på dess varaktighet kan vi dessutom skilja:

• Övergående ischemisk attack (TIA): när symptomen försvinner helt på mindre än en timme (Martínez-Vila et al., 2011).
• Hjärninfarkt : uppsättningen patologiska manifestationer kommer att pågå längre än 24 timmar och kommer att vara en konsekvens av vävnadsnekros på grund av brist på blodtillförsel (Martínez-Vila et al., 2011).

Blodtillförseln genom hjärnarterierna kan avbrytas av flera orsaker:

• Trombotisk cerebrovaskulär olycka : en tilltäppning eller förträngning av ett blodkärl inträffar på grund av förändring av dess väggar. Förändringen av väggarna kan bero på bildandet av en blodpropp i en av artärväggarna som förblir fixerad, vilket minskar blodtillförseln eller på grund av en process med arterioskleros; minskning av blodkärlet på grund av en ansamling av fettämnen (kolesterol och andra lipider) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Embolisk cerebrovaskulär olycka : ocklusionen sker som en följd av närvaron av en embolus, det vill säga ett främmande material av hjärtat eller icke-hjärtligt ursprung, som har sitt ursprung på en annan punkt i systemet och transporteras av artärsystemet tills det når ett område mindre genom att det kan hindra blodflödet. Emblusen kan vara en blodpropp, en luftbubbla, fett eller tumörliknande celler (León-Carrión, 1995).
• Hemodynamisk cerebrovaskulär olycka : det kan orsakas av förekomst av låg hjärtutmatning, arteriell hypotoni eller ett fenomen av "flödesstöld" i ett arteriellt område på grund av en tillstoppning eller stenos (Martínez Vila et al., 2011).

Hjärnblödning

Hjärnblödningar eller hemorragiska slag utgör mellan 15 och 20% av alla slag (Martínez-Vila et al., 2011).

När blod får åtkomst till intra- eller extrahjärnvävnad kommer det att störa både den normala blodtillförseln och den neurala kemiska balansen, båda viktiga för hjärnfunktionen (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Med termen hjärnblödning hänvisar vi därför till blod som rinner ut i kranialhålan som en följd av brott i ett blod-, arteriellt eller venöst kärl (Martínez-Vila et al., 2011).

Det finns olika orsaker till uppkomsten av cerebral blödning, bland vilka vi kan lyfta fram: arteriovenösa missbildningar, rupturerade aneurysmer, hematologiska sjukdomar och creneoencephalic trauma (León-Carrión, 1995).

Bland dessa är en av de vanligaste orsakerna aneurysmer; Det är utseendet på ett svagt eller dilaterat område som kommer att leda till bildande av en ficka i en arteriell, venös eller hjärtvägg. Dessa väskor kan försvagas och till och med gå sönder (León-Carrión, 1995).

Å andra sidan kan ett brott i en artärvägg också uppstå på grund av elasticitetsförlust på grund av närvaron av plack (arterioskleros) eller på grund av högt blodtryck (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Bland arteriovenösa missbildningar är angiomas en konglomeration av defekta blodkärl och kapillärer som har mycket tunna väggar som också kan brista (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Beroende på platsen för serebral blödning kan vi skilja olika typer: intracerebral, djup, lobar, cerebellar, hjärnstam, intraventrikulär och subarachnoid (Martínez-Vila et al., 2011).

symtom

Slag kommer vanligtvis plötsligt. National Institute of Neurologial Disorders and Stroke föreslår en serie symtom som uppträder akut:

• Plötslig brist på känsla eller svaghet i ansiktet, armen eller benet, särskilt på ena sidan av kroppen.
• Problem med förvirring, diktion eller språkförståelse.
• Synsvårigheter i ett eller båda ögonen.
• Svårigheter att gå, yrsel, förlust av balans eller koordination.
• Akut och svår huvudvärk.

konsekvenser

När dessa symtom uppstår till följd av stroke, är akut läkare nödvändig. Identifiering av symtom av patienten eller nära människor kommer att vara avgörande.

När en patient kommer in på akutmottagningen och visar en bild av stroke kommer akut- och primärvårdstjänsterna att samordnas genom att aktivera "Strokekoden", vilket underlättar diagnosen och behandlingsstart (Martínez-Vila et al., 2011 ).

I vissa fall är individen dödlig i den akuta fasen, när en allvarlig olycka inträffar, även om den har minskat avsevärt på grund av ökningen av tekniska åtgärder och kvaliteten på medicinsk vård.

När patienten övervinner komplikationerna kommer svårighetsgraden av följderna att bero på en rad faktorer både relaterade till skadan och patienten, något av det viktigaste är placeringen och omfattningen av skadan (León-Carrión, 1995).

I allmänhet sker återhämtning under de första tre månaderna i 90% av fallen, men det finns inget exakt tidskriterium (Balmesada, Barroso och Martín och León-Carrión, 2002).

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015) belyser några av de troliga följderna:

• Förlamning : ofta förekommer förlamning på ena sidan av kroppen (hemiplegi), på sidan som står i kontrast till hjärnskadorna. En svaghet kan också förekomma på ena sidan av kroppen (Hemiparesis). Både förlamning och svaghet kan påverka en begränsad del eller hela kroppen. Vissa patienter kan också drabbas av andra motoriska underskott såsom problem med gång, balans och koordination.
• Kognitiva underskott : Generellt sett kan underskott förekomma i olika kognitiva funktioner i uppmärksamhet, minne, verkställande funktioner etc.
• Språkunderskott: problem med språkproduktion och förståelse kan också uppstå.
• Känslomässiga brister : svårigheter kan förekomma i att kontrollera eller uttrycka känslor. Ett vanligt faktum är utseendet på depression.
• Smärta : Individer kan ha smärta, domningar eller märkliga känslor på grund av påverkan av sensoriska regioner, oflexibla leder eller oförmögna ben.

behandlingar

Utvecklingen av nya diagnostiska tekniker och livsstödsmetoder, bland andra faktorer, har möjliggjort exponentiell tillväxt i antalet överlevande från stroke.

För närvarande finns det en mängd olika terapeutiska ingrepp som utformats specifikt för behandling och förebyggande av stroke (Spanish Society of Neurology, 2006).

Således är den klassiska behandlingen av stroke baserad på både farmakologisk terapi (antiemboli, antikoagulantia etc.) och icke-farmakologisk terapi (fysioterapi, kognitiv rehabilitering, arbetsterapi, etc.) (Bragado Rivas och Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Men denna typ av patologi är fortfarande en av de ledande orsakerna till funktionshinder i de flesta industrialiserade länder, i huvudsak på grund av de enorma medicinska komplikationerna och underskotten som är sekundära till dess inträffande (Masjuán et al., 2016).

Den specifika behandlingen av stroke kan klassificeras enligt tidpunkten för intervention:

Akut fas

När tecken och symtom som är kompatibla med förekomsten av en cerebrovaskulär olycka upptäcks, är det viktigt att den drabbade går till räddningstjänsten. Således finns det redan i en stor del av sjukhusen olika specialiserade protokoll för vård av denna typ av neurologisk akut.

Speciellt är "stroke code" ett extra och internt sjukhussystem som möjliggör snabb identifiering av patologi, medicinsk anmälan och sjukhusöverföring av den drabbade personen till referenssjukhusen (Spanish Society of Neurology, 2006) .

De väsentliga målen för alla insatser som inletts i den akuta fasen är:

- Återställ cerebralt blodflöde.

- Kontrollera patientens vitala tecken.

- Undvik att öka hjärnskadorna.

- Undvik medicinska komplikationer.

- Minimera riskerna för kognitiva och fysiska brister.

- Undvik eventuell förekomst av en ny stroke.

I akutfasen inkluderar således de mest använda behandlingarna farmakologiska och kirurgiska terapier (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Läkemedels

De flesta läkemedel som används vid cerebrovaskulära olyckor administreras parallellt med förekomsten eller efter det. Således inkluderar några av de vanligaste:

- Trombotiska medel : de används för att förhindra att blodproppar bildas i ett primärt eller sekundärt blodkärl. Dessa typer av läkemedel, såsom aspirin, kontrollerar blodplättarnas förmåga att koagulera och kan därför minska sannolikheten för återfall av stroke. Andra typer av läkemedel som används inkluderar klopidogrel och ticoplidin. De ges vanligtvis på akutmottagare omedelbart.

- Antikoagulantia : denna typ av läkemedel är ansvarig för att minska eller öka blodkoagulationsförmågan. Några av de mest använda är heparin eller warfarin. Specialister rekommenderar användning av denna typ av läkemedel inom de första tre timmarna av akutfasen, särskilt genom intravenös administrering.

- Trombolytiska medel : dessa läkemedel är effektiva för att återställa cerebralt blodflöde, eftersom de har förmågan att lösa upp blodproppar, i händelse av att det var den etiologiska orsaken till stroke. I allmänhet administreras de vanligtvis under attacken eller under en period som inte överstiger 4 timmar, efter den första presentationen av de första tecknen och symtomen. En av de mest använda läkemedlen i detta fall är tissue Plasminogen Activator (TPA),

- Neuroprotectors : den väsentliga effekten av denna typ av läkemedel är skyddet av hjärnvävnad mot sekundära skador till följd av förekomsten av en cerebrovaskulär attack. De flesta av dem är dock fortfarande i experimentfasen.

Kirurgiska ingrepp

Kirurgiska ingrepp kan användas både för att kontrollera en cerebrovaskulär olycka i den akuta fasen och för reparation av sekundära skador.

Några av de procedurer som används mest i nödsituationen kan inkludera:

- Kateter : om de intravenösa eller orala administrationsläkemedlen inte ger de förväntade resultaten, är det möjligt att välja implantation av en kateter, det vill säga ett tunt och tunt rör, insatt från en arteriell gren belägen i ljumsken tills den når hjärnområdena påverkas, där läkemedelsfrisättning kommer att ske.

- Embolektomi : en kateter används för att ta bort eller extrahera en koagel eller tromb som ligger i ett specifikt hjärnområde.

- Dekompressiv kraniotomi: i de flesta fall kan förekomsten av en stroke orsaka hjärnödem och följaktligen en ökning av det intrakraniella trycket. Således är syftet med denna teknik att reducera trycket genom öppningen av ett hål i skallen eller borttagandet av en benflik.

- Karotis endarektomi: karotisartärerna nås genom flera snitt på halsnivån, för att eliminera möjliga feta plack som täcker eller blockerar dessa blodkärl.

- Angioplastik och stent : i algioplastik sätts en ballong in för att expandera ett avsmalnat blodkärl genom en kateter. Även om stenten används används en klippning för att förhindra blödning från ett blodkärl eller arteriovenös missbildning.

Subakut fas

När krisen har kontrollerats har de viktigaste medicinska komplikationerna lösts och därför säkerställs patientens överlevnad, resten av de terapeutiska insatserna påbörjas.

Denna fas inkluderar vanligtvis interventioner från olika områden och dessutom till ett stort antal medicinska yrkesverksamma. Även om rehabiliterande åtgärder vanligtvis utformas baserat på de specifika underskott som observerats hos varje patient, finns det några vanliga egenskaper.

I nästan alla fall börjar rehabilitering vanligtvis i de initiala faserna, det vill säga efter den akuta fasen, under de första dagarna av sjukhusvistelse (Group for the Study of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Society of Neurology, 2003).

När det gäller cerebrovaskulära olyckor rekommenderar vårdpersonal att utforma ett integrerat och tvärvetenskapligt rehabiliteringsprogram, kännetecknat av fysisk och neuropsykologisk terapi, ockupation, bland andra.

Sjukgymnastik

Efter krisen bör återhämtningsperioden börja omedelbart, under de första timmarna (24-48 timmar) med fysisk ingripande genom postural kontroll eller mobilisering av förlamade leder eller lemmar (Díaz Llopis och Moltó Jordá, 2016) .

Det grundläggande målet med fysioterapi är återhämtning av förlorade färdigheter: samordning av rörelser med händer och ben, komplexa motoriska aktiviteter, gång, etc. (Know Stroke, 2016).

Fysiska övningar inkluderar vanligtvis upprepning av motoriska handlingar, användning av drabbade lemmar, immobilisering av friska eller opåverkade områden eller sensorisk stimulering (Know Stroke, 2016).

Neuropsykologisk rehabilitering

Neuropsykologiska rehabiliteringsprogram är specifikt utformade, det vill säga de måste vara inriktade på att arbeta med de underskott och restkapacitet som patienten uppvisar.

Således, med målet att behandla de mest drabbade områdena, som vanligtvis är relaterade till orientering, uppmärksamhet eller verkställande funktion, följer denna intervention vanligtvis följande principer (Arango Lasprilla, 2006):

- Individualiserad kognitiv rehabilitering.

- Gemensamt arbete för patienten, terapeuten och familjen.

- Fokuserad på att uppnå relevanta mål på en funktionell nivå för personen.

- Ständig utvärdering.

När det gäller vård används sålunda utbildningsstrategier för vård, miljöstöd eller externa hjälpmedel. Ett av de mest använda programmen är Attention Process Training (APT) av Sohlberg och Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

När det gäller minne kommer interventionen att bero på typen av underskott, men det fokuserar i huvudsak på användningen av kompensationsstrategier och förbättring av restkapacitet genom tekniker för upprepning, memorering, omstrukturering, erkännande, associering, miljöanpassningar, bland andra (Arango Lasprilla, 2006).

Dessutom kan patienter vid många tillfällen uppvisa betydande brister på det språkliga området, särskilt problem för artikulering eller språkuttryck. Därför kan en taleterapeutens ingripande och utvecklingen av ett interventionsprogram krävas (Arango Lasprilla, 2006).

Arbetsterapi

Fysiska och kognitiva förändringar kommer att påverka prestandan i aktiviteterna i det dagliga livet avsevärt.

Det är möjligt att den drabbade har ett högt beroende och därför kräver hjälp av en annan person för personlig hygien, äta, klä sig, sitta, gå etc.

Således finns det ett brett utbud av program som är utformade för att lära om alla dessa rutinaktiviteter.

Nya terapeutiska tillvägagångssätt

Bortsett från de tidigare beskrivna klassiska tillvägagångssätten utvecklas för närvarande många interventioner som visar positiva effekter vid rehabilitering efter stroke.

Några av de nyare metoderna inkluderar virtual reality, spegelterapi eller elektrostimulering.

Virtual Reality (Bayón och Martínez, 2010)

Virtuella verklighetstekniker baseras på generering av en perceptuell verklighet i realtid genom ett datorsystem eller gränssnitt. Genom att skapa ett fiktivt scenario kan personen således interagera med det genom att utföra olika aktiviteter eller uppgifter.

Normalt varar dessa interventionsprotokoll ungefär fyra månader, varefter en förbättring av kapaciteten och motoriska färdigheterna hos dem som drabbats i återhämtningsfasen har observerats.

Således har det observerats att virtuella miljöer kan inducera neuroplasticitet och därför bidrar till den funktionella återhämtningen hos personer som har drabbats av stroke.

Specifikt har olika experimentella studier rapporterat förbättringar i förmågan att gå, greppa eller balansera.

Mental praxis (Bragado Rivas och Cano-de La Cuerda, 2016)

Processen för metallpraxis eller motoriska bilder består av att göra en rörelse på mental nivå, det vill säga utan att fysiskt utföra den.

Det har upptäckts att genom denna process aktiveras en bra del av muskulaturen relaterad till den fysiska utförandet av den tänkta rörelsen.

Därför kan aktiveringen av interna representationer öka muskelaktiveringen och därmed förbättra eller stabilisera rörelsen.

Spegelterapi

Spegeltekniken eller terapin består, som namnet indikerar, i placeringen av en spegel i ett vertikalt plan framför den drabbade individen.

Specifikt måste patienten placera den förlamade eller påverkade lemmen på spegelns baksida och den friska eller opåverkade lemmen framför, vilket gör att reflexen kan observeras.

Målet är därför att skapa en optisk illusion, den drabbade extremiteten i rörelse. Således är denna teknik baserad på principerna för mental praxis.

Olika kliniska rapporter har visat att spegelbehandling visar positiva effekter, särskilt i återhämtningen av motoriska funktioner och smärtlindring.

Elektrostimulering (Bayón, 2011).

Den transkraniella magnetiska stimuleringen (TMS) -tekniken är en av de mest använda metoderna inom området elektrostimulering vid stroke.

EMT är en icke-invasiv teknik som bygger på applicering av elektriska pulser i hårbotten över områdena med den drabbade nervvävnaden.

Den senaste forskningen har visat att tillämpningen av detta protokoll kan förbättra motoriska underskott, afasi och till och med hemineglekt hos personer som har drabbats av stroke.

referenser

1. Balmesada, R., Barroso och Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Neuropsykologiska och beteendemässiga brister vid cerebrovaskulära störningar. Spanish Journal of Neuropsychology, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Spanish Federation of Ictus. Erhållen från ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Cerebrovaskulära sjukdomar. Medicine, 10 (72), 4871-4881.
4. Stroke, NN (2015). Stroke: Hope Through Research. Hämtad från ninds.nih.gov.
5. Neurologiska störningar. (nittonhundranittiofem). I J. León-Carrión, Manual of Clinical Neuropsychology. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
6. WHO hjärt-kärlsjukdomar, januari 2015.
7. Stroke: ett socio-sanitärt problem (Ictus FEI).