AKINETISK MUTISM: SYMTOM, ORSAKER OCH BEHANDLING - NEUROPSYCHOLOGY

Den akinetiska mutismen eller större apati är en subjektiv brist på tankar, där personen inte kan initiera någon rörelse eller ens ensamtal. Till exempel kan denna patient, trots att han är törstig, sitta framför ett glas vatten utan att dricka av det. Detta kan bero på skador på hjärnstrukturer som verkar driva motivation för att utföra beteenden och nedsänks i ett betydande tillstånd av apati.

Vi kan definiera akinetisk mutism som en minskning eller frånvaro av spontant beteende trots att motoriska färdigheter är intakta, eftersom problemets ursprung, som vi sa, är motiverande (det påverkar hjärnans dopaminergiska kretsar).

Områden påverkade av akinetisk mutism

Det är ett svårt syndrom att diagnostisera eftersom det kan vara en del av förändrade medvetenhetstillstånd. Ibland framträder det som ett kontinuum, varvid den akinetiska mutismen ligger mellan koma och återvänder till vakenhet.

Fallet med Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz och Arnedo (2012) beskrev ett nyfiken fall av en patient som efter flera hjärnoperationer presenterade vad som definieras som ”ett tomt sinne”.

Patienten, som vi kommer att kalla "Emilio", var 70 år gammal när en godartad tumör (meningiom) upptäcktes i hjärnbarken. Patienten kände att han hade svårigheter att namnge föremål och beskriva situationer, förutom motorisk klumpighet när han spelade saxofonen, en uppgift som han tidigare utförde utan svårigheter sedan han spelade i bandet i sin stad.

Han gillade också att ta hand om sin trädgård och började få problem som han inte hade tidigare.

En kraniotomi utfördes för att avlägsna tumören, vilket var oundvikligt. Ett år senare, i en översyn, upptäcktes flera tumörknölar, så att denna patient var tvungen att genomgå flera kirurgiska och radiosirurgiska ingrepp under 6 år.

Detta gav upphov till olika komplikationer, eftersom Emilio kom till höger hemiparesis (det är ett ofta tillstånd efter hjärnskada där kroppens högra sida försvagas) och motoriska svårigheter som han återhämtade sig med behandlingen.

Emellertid avslöjade en annan MRI en ny tumör som upptar den främre cingulerade cortex. Efter att ha opererat igen för att ta bort den utvärderades patienten och diagnostiserade hans tillstånd som akinetisk mutism.

Orsaker till akinetisk mutism

Den vanligaste orsaken till akinetisk mutism är kärl, även om det finns några fall vars ursprung är exponering eller förtäring av gifter, infektioner eller degenerativa processer.

De skadade strukturerna i akinetisk mutism verkar delta i initieringen och underhållet av beteendet, liksom motivationen att utlösa det.

Vad menar vi med motivation här? I detta sammanhang definieras det som den energi som krävs för att uppnå något som önskas eller undvika något aversivt och som påverkas av det känslomässiga tillståndet. Det är som om viljan saknas och personen inte kan komma igång att uppfylla sina behov, stanna still och tyst hela tiden.

Det är därför denna störning kallas "att ha ett tomt sinne". I själva verket beskriver Damasio (1999) att patienter som har återhämtat sig från akinetisk mutism, när de blev frågade varför de inte talade när de hade sjukdomen, sa "det var att ingenting kom till minnet".

De kärlskador som orsakar denna sjukdom orsakar hjärtattacker i:

Framre cerebral artär

Det skadar den främre cingulerade cortex och delar av den främre loben. Dessutom förefaller det inte bara på grund av skador i den främre cingulära cortex, utan också på grund av skador i de främre områdenas anslutningar med subkortikala områden.

För att förstå ursprunget till denna störning är det viktigt att notera att ett av huvudområdena som tar emot dopamin från det meso-kortikala dopaminsystemet, eftersom det får information från djupare områden i hjärnan som utgör det berömda hjärnbelöningssystemet.

Detta system är väsentligt för att genomföra överlevnadsmotiverande beteenden som att upprätthålla arten eller söka efter mat. Därför är det inte förvånande att om dopaminkretsarna skadas, utvecklas ett tillstånd av apati.

Arterier som levererar basala ganglia

Skada på hjärnans frontala-basala anslutningar kommer att isolera de främre områdena i strukturer som caudatkärnan, globus pallus, putamen eller inre kapsel, vilket är mycket viktigt för personen att hitta motivation för att utföra beteenden.

Infarkt i artärerna i hjärnbotten

De skadar baksidan av cerebellum och vermisområdet. Det har visat sig att cerebellum kan associeras med funktioner såsom verbal flytande, arbetsminne, känslor eller arbetsplanering (intressant, mycket typiskt för frontalben). Mer forskning behövs dock för att veta exakt hur det manifesteras i akinetisk mutism.

Paramedian thalamic artärer

symtom

De vanligaste och distinkta symtomen är:

Hypofoni och dåligt tal

Om det finns tal är det mycket knappt och kännetecknas av hypofoni (låg röstvolym) och genom att dra ord. Uttal och syntax är vanligtvis korrekt, så länge det inte finns någon skada på hjärnstrukturer som är dedikerade till språk.

Begränsade svar

De kan förstå vad som ställs, men det verkar inte så vid första anblicken, eftersom de inte gör det konsekvent när de svarar. De svarar främst när de blir begärda om biografisk information, till exempel deras namn eller födelsedatum. Om det är andra typer av frågor föredrar de att svara med "ja", "nej" eller monosyllabler.

Brist på uttryck

De initierar normalt inte samtal, de ställer inte frågor, de gör inte ens begäran om deras grundläggande behov: äta, dricka, gå på toaletten. De uttrycker inte vad de vill eller verkar göra någonting för att uppnå det.

Brist på initiativ

Det är ofta så att de bara kan utföra åtgärder om någon annan hjälper dem att initiera dem. De kan använda föremålen utan problem, men de startar aldrig rörelsen av sin egen fria vilja. Enligt exemplet som vi gav innan glaset vatten, om Emilio var törstig, skulle han inte dricka förrän någon annan hade lagt glaset i handen.

Motoriska uthålligheter

Det innebär att utföra repetitiva, meningslösa motoriska handlingar. Till exempel, när det gäller Emilio, veckade han kontinuerligt slutet på sin skjorta med fingrarna. Som indikerar att det inte finns några problem i utförandet av rörelser, men i viljan att starta dem.

Reaktion på skadliga stimuli

Ett annat utmärkande symptom är att dessa patienter kan "vakna upp" till en stimulans som är skadlig, det vill säga reagera genom att skaka och till och med säga ord.

Variabla känslomässiga tillstånd

När det gäller de känslomässiga tillstånden verkar de vara varierande i båda fallen. Vissa har praktiskt taget omöjliga känslomässiga uttryck medan andra har betydande förändringar, ibland typiska för frontala hjärnskador, såsom impulsiva och oinhibiterade känslomässiga utbrott.

Andra symtom

- Underlåtenhet att inleda spontana frivilliga åtgärder.

- De förblir stilla, inaktiva hela dagen (akinesia). De utför bara automatiska beteenden.

- Tystnad och brist på gestikulation (till exempel indikerar de inte tecken som visar att du lyssnar eller förstår vad andra säger).

- De svarar vanligtvis inte om frågorna är öppna eller innebär emotionellt eller affektivt innehåll.

Emellertid kan symtomen variera beroende på funktionsunderskott orsakade av varje drabbat hjärnområde.

typer

Två typer av akinetisk mutism har definierats beroende på var skadorna finns i hjärnan och vilka symtom det orsakar:

Frontal akinetisk mutism

Det är det vanligaste och är förknippat med ensidiga eller bilaterala fokalskador i den främre cingulära cortex.

Om denna skada är ensidig, kommer patienter vanligtvis att återhämta sig några veckor senare, å andra sidan, om den är bilateral, kommer den att ge en total förlust av uppkomsten av spontant beteende som inte är reversibelt. Ibland kan skadorna också sträcka sig till det kompletterande motorområdet och orsaka rörelseförluster.

Akinetisk diencephalon-mellanhjärnmutism

Det inträffar på grund av inblandning av diencephalon, särskilt det stigande aktiverande retikulära systemet. Denna typ uppvisar mindre vaksamhet än frontism-mutism och skiljer sig också från detta genom att patienten uppvisar vertikal blickförlamning.

Differensdiagnos

Akinetisk mutism är svår att upptäcka, eftersom det är svårt att bedöma eftersom det är svårt för patienter att svara på test och måste utformas för en effektiv neuropsykologisk utvärdering. Av detta skäl är det lätt att förväxla akinetisk mutism med andra tillstånd eller störningar.

Därför bör man vara försiktig så att man inte blandar sig med:

Vegetativt tillstånd

Till skillnad från akinetisk mutism, i det vegetativa tillståndet finns det som kallas ett vaknande koma, ett tillstånd där patienten inte kan följa yttre visuella stimuli med ögonen, även om de är öppna; de kan inte uttrycka sig eller följa enkla kommandon.

De behåller vissa reflexer, men de kan inte utföra beteenden eftersom de skulle behöva bearbeta med mer kortikala hjärnstrukturer som patienter med akinetisk mutism har intakt.

Minimalt medvetet tillstånd

Vid akinetisk mutism svarar den inte på grund av ett allvarligt tillstånd av apati och apati som får den att inte röra sig eller tala spontant; Men till skillnad från minimal medvetenhet kan de avge koherenta svar när de uppmanas och initiera rörelser när de hjälper dem.

Fångenskapssyndrom

Rörelse produceras inte genom förlamning i lemmarna orsakad av skador på ryggraden och corticobulbar kanalerna, vilket lämnar intakt de flesta av de kognitiva funktionerna, vertikala ögonrörelser och blinkning (som de ofta använder för att kommunicera).

Afasi

Det kan vara svårt att göra en åtskillnad, eftersom i vissa fall akinetisk mutism och afasi kan uppstå samtidigt. Huvudskillnaden är att initiativet och motivationen för att kommunicera bevaras i afasi, medan patienter med akinetisk mutism saknar dessa.

Abulia

Det skulle vara på en nivå omedelbart under akinetisk mutism och vara mildare.

Depression

Rehabilitering

Det huvudsakliga målet är att minska apatin. Apati kännetecknas av en förändring i förmågan att sätta mål, brist på motivation, förlust av initiativ och spontanitet, affektiv likgiltighet.

Det är oftast relaterat till en bristande medvetenhet om sjukdomen, som har en mycket negativ inverkan på personens liv och deras övergripande neuropsykologiska funktion. Det är nödvändigt att minska denna apati och öka patientens samarbete för en tillfredsställande rehabilitering.

Andra mål är att maximera din självständighet och att utföra dagliga aktiviteter som du brukade göra normalt.

Aspekter att ta hänsyn till rehabilitering

Neuropsykologisk rehabilitering består av tillämpning av interventionsstrategier som syftar till att säkerställa att patienter och familjer kan minska, hantera eller hantera det kognitiva underskottet.

För detta kommer det att arbeta direkt med att förbättra prestanda för kognitiva funktioner genom upprepning av övningar. Brister kan ingripas på tre sätt:

Genom restaurering (direkt träning, återhämta skadad funktion).
Genom kompensation (med hjälp av kapaciteten som är intakt för att minimera de negativa konsekvenserna av de drabbade).
Genom substitution (den används när de två nämnda teknikerna inte är möjliga, och det handlar om att hantera skadan genom att lära den drabbade personen att hantera externa enheter och signaler för att minimera dessa begränsningar).

Viktiga aspekter att tänka på:

Det är viktigt att starta rehabilitering så snart som möjligt.
Det är viktigt att utveckla ett tvärvetenskapligt arbete, med flera yrkesverksamma från olika områden.
För att ett neuropsykologiskt interventionsprogram ska vara effektivt måste det ha en hierarkisk organisation av uppgifterna enligt deras svårighetsnivå och uppnå en balans varje gång mellan patientens förmågor och svårigheten med uppgiften.
De viktigaste målen som ska uppnås är självvård, självständighet och integration.
Glöm inte de känslomässiga aspekterna.
Anpassa rehabilitering så att den är så generaliserbar som möjligt till vardagliga situationer.
Omstrukturera patientens miljö om det behövs (kallas miljöstrategier).
När du befinner dig i en mer avancerad behandlingsfas ska du utveckla metakognitiva strategier. Det vill säga att försöka få patienten att förvärva interna strategier som gör att de kan kontrollera sin egen uppmärksamhet, undvika att bli distraherade av någon stimulans, planera en sekvens av uppgifter, använda mnemoniska regler, fatta beslut på lämpligt sätt etc.

Behandling

Läkemedels

För att minska apati, främst dopaminagonister såsom levadopa eller bromocriptin, eftersom dopaminergiska vägar ofta påverkas.

Patientens samarbete

Att uppnå en minsta nivå av samarbete från patienten är absolut nödvändigt för att börja arbeta. Det kan börja med att öka medvetenheten om underskottet, vilket innebär att vi måste få personen att inse att de har ett problem och att de måste anstränga sig för att återhämta sig.

Familjeaktiviteter

Utför familjeaktiviteter som är värdefulla för personen, som kan "väcka" tidigare lärt beteende.

Det är viktigt för detta att familjen samarbetar i terapin, eftersom det är de som tillbringar större delen av tiden med patienten. De måste utbildas så att de adekvat hanterar den miljö som patienten lever i, genom att strukturera aktiviteterna i det dagliga livet för att underlätta dem.

Det är lämpligt att de hjälper patienten att initiera åtgärder, försöker göra dem motiverande uppgifter och att de anpassar sig till den drabbade personens kognitiva nivå.

Prata med familjen och genomför aktiviteter

Det är användbart att fråga familj, vänner, vad patienten gillade att göra förut, vad som motiverade honom, vilka hobbyer han hade etc. På detta sätt kan vi lära känna den drabbade personen bättre och utveckla terapeutiska aktiviteter som motiverar och är roliga för dem.

Dela upp aktiviteterna i små steg och med tydliga instruktioner om hur de utförs. När du gör det korrekt får du alltid omedelbar feedback efter varje steg. Det är lämpligt att se till att misslyckande inte uppstår så att det inte är frustrerat.

Några viktiga punkter för genomförande av aktiviteter är:

Börja utbildningsaktiviteter relaterade till att uppfylla grundläggande behov såsom att äta, dricka eller gå på toaletten, för att öka patientens autonomi så snart som möjligt.
Det är mer troligt att patienten svarar eller gör något beteende om de ges ett val mellan två alternativ.
Det är bättre att ge honom tydliga och fasta order.
Mätt inte personen med aktiviteter, eftersom de kan bli trötta och det finns därför en mycket vanlig förvirring mellan apati och trötthet.

Känslomässigt stöd från familjen

En teknik är back chaining. Det handlar om att dela upp uppgiften i steg och be patienten att göra det sista steget. För att göra detta görs hela uppgiften först (till exempel att borsta tänderna), ta patientens arm och göra alla rörelser.

Uppgiften upprepas sedan med hjälp, men det sista steget måste göras av patienten ensam (torkning av munnen). Uppmuntra honom att göra det "nu måste du torka munnen med handduken, komma på" och förstärka honom när han gör det.

Därefter upprepas uppgiften tills patienten kan borsta tänderna utan någon hjälp. Denna teknik har visat sig vara mycket användbar för patienter med motivationsproblem.

Uppgiftsanalys

Den består av att dela upp en uppgift i små, sekventiella steg och skriva dem i en lista. Detta gör att du kan kontrollera att varje ärende är slutfört Denna teknik gör det mycket lättare att starta, avsluta och spåra aktiviteten.

Dessutom minskar det trötthet, så att mindre energi förbrukas eftersom patienten inte behöver planera, organisera och komma ihåg de steg som krävs för att nå ett mål. Det är mycket användbart att skapa en rutin med aktiviteter som måste göras dagligen, eftersom om de upprepas konsekvent kan de bli automatiska vanor.

I ett andra steg utvecklas en annan strategi som syftar till att öka frekvensen av önskvärt men sällsynt beteende, belöna deras prestanda med mycket trevliga konsekvenser för patienten.

För att göra detta måste en lista göras med vad patienten är känd för att gilla och en annan lista med vad han förväntas göra för att uppnå den. För att veta om det är användbart för patienten (eftersom den vanligtvis slutförs av familjen) måste patienten utvärdera varje punkt på listan från 1 till 10 beroende på svårighetsgraden eller, beroende på graden av njutning den ger.

Andra viktiga punkter

Visa familjen och patienten hur mycket det går.
Patienten bör känna att hans liv gradvis normaliseras: det är bra att ha en rutin, men det är inte nödvändigt att hålla hemma. Att besöka vänner och försöka ta honom till platser där han brukade åka är något positivt.

referenser

Álvaro Bilbao och José Luis Díaz. (2008). Statligt centrum för uppmärksamhet på hjärnskador. Ceadac, I. Guide till kognitiv och beteendemässig hantering av personer med hjärnskador. Manual för proffs som arbetar med rehabilitering av personer med hjärnskada: Imserso.
Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsychology. Genom kliniska fall. Madrid: Medical-Panamericana.
Carrión, JL (2006). Hjärnskada: En guide för familjer och terapeuter: Delta.
Damasio, AR (1999). Känslan av vad som händer: Kropp och känslor i att göra medvetande. New York: Harcourt.
Godefroy, O. (2013). The Behavioural and Cognitive Neurology of Stroke: Cambridge University Press.
Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsykologisk rehabilitering av apati. II Internationella kongressen för neuropsykologi på Internet. 3 maj 2003.
Martelli, MF (2000). Ett beteendeprotokoll för att öka initieringen, minska adynamien. Rehabilitation Psychology News, 27 (2) 12-13.

AKINETISK MUTISM: SYMTOM, ORSAKER OCH BEHANDLING - NEUROPSYCHOLOGY - 2025